黄峻教授：透析患者主要是肾功能衰竭，而心衰失代偿后同样会引起肾脏衰竭。透析过程中体内液体大进大出，可能会加重心衰，容易出现心衰的失代偿。另一困难是常用的心衰治疗药物可能不同程度被透析出去，使药物的血浓度水平和疗效难以稳定维持。因此，在临床治疗过程中处于两难局面。

目前总体上没有好的解决办法。对于该类患者仍然采用抗心衰的基本治疗，如在病情早期采用利尿剂+“金三角”治疗，但临床上要更加注意监测患者的情况变化，随时调整药物剂量，选择适合患者应用的药物。如能把心衰积极控制好，对透析患者也是有好处的。

黄峻教授：如果透析患者出现心衰，治疗分为两部分。

一部分是肾病的治疗，透析患者应是慢性肾脏病(CKD)的终末期，其治疗应遵循肾内科的相关指南。RAS系统抑制剂类主要是ACEI或ARB，可以使用，而且有效的药物剂量较大，往往高于心衰治疗的剂量。

以依那普利为例，治疗高血压时可能需要10 mg/d（即5mg bid）；治疗心衰时，目标剂量为20 mg/d（10mg bid）；透析时，剂量可能更大。如果高血压的剂量是1，通常情况下治疗心衰的剂量就是它的两倍，治疗CKD患者的剂量可能到3倍~4倍，这是基本规律。从上面可以看出，CKD合并心衰的治疗，与目前治疗心衰的药物其实是一致的，只是剂量上的差异。

对于CKD患者，ACEI和ARB肯定都可以使用，他们的上市时间已经很长，并有大量研究证实，已成为基本和重要的治疗药物。

ARNI於2017年在国内上市，2015年在欧美国家上市，使用时间还不长。该药用于高血压的适应证近期在中国获批。无论国内或国外，已有一些研究资料显示，该药对CKD患者有益，并在一些指南和专家共识中也建议用于CKD患者。但尚需要更多研究证实。

另一部分是心衰的治疗，ACEI、ARB、ARNI都可以应用，而且在心功能Ⅱ级和Ⅲ级的患者中，ARNI疗效优于ACEI和ARB。

透析的CKD患者伴有心衰，无论CKD与心衰发生的先后，都属于心肾综合征，原则上均可应用ACEI或ARB类，也可积极考虑使用ARNI。但是需要注意的是，目前ARNI的说明书适应证是心衰，未含CKD患者。应以药物说明书作为依据，因为具有法律依据，超出了说明书范畴使用需慎重。如果确需要用于CKD合并心衰的患者，那么在诊疗文件中应强调其应用目的主要是治疗心衰，而非CKD。如果ARNI单独用于无心衰，也不伴难治性高血压的CKD患者，建议要慎重。应请教肾病科专家，决定否可以使用。

ARNI和透析的关系还不太清楚。一般说来,透析会清除ACEI类，而ARB类则因不被清除而不用补充剂量。推测ARNI的情况应与ARB相似。

黄峻教授：反复心衰患者的临床处理是一个难点。心衰如果反复发作，患者病情就会进一步发展。心衰每发作一次，患者病情就加重一次，即使急性失代偿状态经过治疗后得到了控制，患者的病情也回不到原来的程度，也即病情会持续不断的进展。所以在心衰治疗过程中，怎样防止患者反复发生心衰失代偿，是治疗的一个重要目标。失代偿需要积极防治再住院，预防心衰患者的住院或者再住院是阻止心衰进展的一个重要举措。

如果患者反复发生心衰失代偿，使用利尿剂后体重下降不明显，应该怎么处理？

患者出现反复失代偿一定有液体潴留的问题，还可能存在其他引起失代偿的原因。

首先，要控制心衰的病因。如果是冠心病引发的心衰，单独应用利尿剂无法改善病情，也不能预防再住院或失代偿的再发生，要进行充分的血运重建以消除心衰病因。如果是高血压引起的心衰，则一定要控制好血压，此时血压应控制在≤130/80 mmHg水平，而不是140/90 mmHg，这样心衰进一步进展的可能性就会相应降低。其他病因导致的心衰也要同样对病因进行处理。

其次，要控制失代偿的诱因。冠心病患者每次发生失代偿的原因不一定都是冠心病和心肌缺血，有时可能是肺部感染。对新冠感染患者的研究发现，新冠感染可以加重心功能损害，诱发心衰。因此，如果患者反复出现肺部感染，应该通过控制感染来预防感染诱发的失代偿。此外，还有其他诱因如房颤，如果房颤控制不好，也会反复出现心衰失代偿，此时可以进行房颤消融治疗。一些诱因可能与心衰病因一致，也可能不一致，无论如何，都应积极处理这些诱因。

再其次，导致心衰患者住院的还可能是其他一些并发症。心衰是一种临床综合征，患者除了心衰、心衰的病因、心衰的诱因以外，还可以合并其他疾病包括心血管病和非心血管病，如合并糖尿病、睡眠呼吸暂停低通气综合征、高血压、贫血等。这些合并症也要处理，因为这些合并症也可以导致患者病情加重，使得患者治疗效果及预后变差。

所以不能仅依靠利尿剂来治疗反复发生心衰的患者，利尿剂是心衰治疗的基础，但利尿剂的使用也不能过度。

针对心衰患者，目前主张应用不超过中等剂量的利尿剂，如袢利尿剂，以呋塞米为例，通常的剂量不要超过每天100 mg，至多80~100 mg即可。在患者有明显液体潴留时应用利尿剂，在尿量增加、出量大于入量的情况下，患者体重会下降。心衰失代偿患者应用利尿剂时，每天的出量可以达到1 kg~1.5 kg，维持数日，患者液体潴留就会明显减轻。特别是有明显水肿的患者，经利尿剂治疗后体重可以下降并达到稳定状态，液体潴留的表现如下肢水肿、肺部啰音等，会明显减轻或消失，体重也会稳定，达到“干重”状态。

此时，可以继续使用小剂量利尿剂以维持干重状态。同时积极应用“金三角”药物，调整使用剂量。RAAS抑制剂如ACEI、ARB或沙库巴曲缬沙坦，都应用至目标剂量。β受体阻滞剂也应用至目标剂量或耐受剂量。醛固酮受体拮抗剂可以用到每天20 mg。

如果患者心率明显增快，且为窦性心律，应用“金三角”治疗后仍有症状，或由于各种原因导致β受体阻滞剂的剂量无法递增，此时也可以加用伊伐布雷定来减慢心率，这对缓解症状和改善预后也有好处。

此外，心衰伴轻度肾功能损害很常见。如无慢性肾病(CKD)，肾功能损害可能主要由心衰所致(心肾综合征)，此时治疗重点仍在心衰，如心衰得到改善，肾功能损害也会减轻，血肌酐水平可降低或恢复正常。有肾功能损害时应选择袢利尿剂，不宜用噻嗪类。