2018年10月26日至10月28日，第十次全国艾滋病丙型肝炎学术会议在四川成都召开，会上正式发布了《中国艾滋病诊疗指南（2018版）》。这是自2005年第一版《中国艾滋病诊疗指南》发布以来的第四版指南，也是第一次由中国疾病预防控制中心（CDC）与中华医学会感染病学分会丙肝和艾滋病学组联合编写的艾滋病诊疗指南。

新版指南根据我国的临床实践，基于中国人群的研究数据以及国际最新研究结果，在前三版的基础上进行了更新。在新指南中强化了艾滋病预防的理念，突出了核酸检测在诊断和治疗中的价值，大幅度更新了艾滋病合并结核病和隐球菌脑膜炎的治疗方案，优化了抗病毒治疗推荐方案，更新了抗病毒治疗失败的定义及其处理规范。此外，新指南还首次规范了HIV 单阳家庭的生育、预防阻断问题，并首次提出HIV 感染的全程管理理念。

这是一部既具有中国特色又与国际接轨的指南，很多理念如全程管理、个体化治疗、单阳家庭生育、治疗药物浓度监测、HIV暴露前预防和简化治疗等都是首次提出或首次写入中国指南，体现了中国学者对该研究领域的贡献。

2019年3月23日，首场《中国艾滋病诊疗指南（2018版）》巡讲会亮相杭州。旨在帮助一线临床医护人员学习和理解指南更新内容，更好地规范临床诊断和治疗，提高艾滋病治疗效果。这也是中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组2019年重要的学术活动。据悉，2019年计划在全国开展12场18版指南巡讲活动。目前已在杭州、珠海、西昌、郑州、南宁、昆明进行6场巡讲。

指南主要制定者之一、中华医学会感染病学分会丙肝和艾滋病学组组长、北京协和医院感染科李太生教授，对新版指南主要更新点和临床意义进行了解读。

更新点一：诊断

新版指南推荐采用核酸检测进行补充试验，缩短了抗体阴性者随访时间。

新版指南强调HIV核酸定性或定量检测也可作为诊断的重要依据，尤其是对于确认试验结果为“不确定”的患者。新版指南推荐对HIV感染高危人群进行早期检测以便尽快明确其是否存在HIV感染。

对于接受HAART的患者，新版指南增加了HIV核酸检测频率的推荐，体现核酸检测在检测抗病毒疗效、及早发现抗病毒治疗失败方面的重要性。

新版指南并未强调每3个月检测1次CD4+T淋巴细胞计数的必要性，而建议应根据情况适当减少检测频率。

新版指南新增CD4+/CD8+T淋巴细胞比值倒置的临床意义。CD4+/CD8+T淋巴细胞比值倒置可在长期HAART后出现不同程度的改善，与患者起始治疗的时机和基础CD4细胞计数密切相关，其变化提示患者的治疗效果和免疫功能重建状态。

更新点二：机会性感染

北京4家医院对1880例住院艾滋病患者进行的机会性感染构成分析显示，卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）最多，占31%；其次为结核，占30%；念珠菌病和巨细胞病毒（CMV）感染分别占18%和11%；隐球菌脑膜炎和马尔尼菲青霉菌感染各占4%，弓形虫脑病和鸟型分支杆菌感染各占1%。

1.  卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）

新版指南提出的PCP预防指证为：CD4+T淋巴细胞计数＜200/μl的成人和青少年，包括妊娠女性及接受HAART治疗者。

预防药物首选SMZ-TMP。中国医生在临床实践中发现，患者服用1片的效果与2片相当，剂量减半后不良反应也随之减小。因此，新指南对PCP肺炎的一级预防为1片/日，二级预防为2片/日。若患者对该药不能耐受或过敏，可用氨苯砜替代。PCP患者经HAART治疗使CD4+T淋巴细胞增加到＞200/μl并持续≥6个月时，可停止二级预防用药。如果CD4+T淋巴细胞计数又降低到＜200/μl时，应重新开始预防用药。

2.  艾滋病合并隐球菌性脑膜炎

新版指南结合《隐球菌性脑膜炎诊治专家共识》中的中国专家推荐意见，将病原治疗分为诱导期、巩固期、维持期三个阶段进行。诱导期治疗经典方案为两性霉素B+5-氟胞嘧啶。两性霉素B从0.02-0.10 mg/（kg·d）开始，逐渐增加剂量至0.5-0.7 mg/（kg·d），两性霉素B不良反应较多，须严密观察。诱导治疗期至少4周，在脑脊液培养转阴后改为氟康唑（600-800 mg/d）进行巩固期治疗，巩固期治疗至少6周，而后改为氟康唑（200 mg/d）进行维持治疗，维持期至少1年，持续至患者通过抗病毒治疗后CD4+T淋巴细胞计数＞100个/μl并持续至少6个月时可停药。诱导期替代方案：氟康唑600-800 mg，1次/d，联合5-氟胞嘧啶100-150 mg/(kg·d)(每天分4次服)。

3.  艾滋病合并结核病

结核病为我国HIV感染者常见的机会性感染。新指南结合参照我国学者发布的《HIV合并结核分枝杆菌感染诊治专家共识》，使得合并感染的诊治更适合我国临床实践。就HIV合并结核病患者的ART方案，新指南中增加了整合酶抑制剂（INSTI）类药物选择的推荐。

4.  弓形虫脑病

欧美国家HIV机会性感染中弓形虫脑病比例高，例如法国艾滋病患者中以弓形虫脑炎起病者占23%，这与欧洲弓形虫潜伏感染高达70%有关。而我国潜伏感染比例仅为4%-9%，弓形虫抗体阳性率低。

新指南要求，对无弓形虫脑病病史但CD4+T淋巴细胞计数＜200个/μl，且弓形虫IgG抗体阳性者应给予预防用药。一般采用SMZ-TMP，2片/次，1次/日。对既往患过弓形虫脑病者要长期用乙胺嘧啶(25-50 mg/d)联合磺胺嘧啶(2-4 g/d)预防，直至CD4+T淋巴细胞增加到＞200个/μl并持续≥6个月。一旦CD4+T淋巴细胞数下降到＜200个/μl，需重新开始预防用药。

更新点三：抗病毒治疗

新版指南在抗病毒治疗方面的更新原则是适宜国情，与国际接轨；强调“发现即治疗”的治疗时机；调整了抗病毒治疗药物表，删除淘汰药物，新增国产和进口药物品种；注重根据患者体重、肝肾功能、骨骼、心脏状况等个体化给药。

1.  治疗时机

新版指南建议无论成人、青少年还是儿童，一旦确诊HIV感染，无论CD4+T淋巴细胞水平高低，均建议立即开始治疗。

需要注意的是，在开始HAART前，一定要取得患者的配合和同意，教育患者保持良好的服药依从性。如果患者存在严重的机会性感染或处于既往慢性疾病急性发作期，应参考前述机会性感染控制病情稳定后开始治疗。一旦启动HAART须终身治疗。

2.  治疗药物

初治治疗患者推荐方案为2种核苷类反转录酶抑制剂（NRTI）类骨干药物联合第三类药物治疗。

骨干药物推荐选择替诺福韦（TDF）/阿巴卡韦（ABC）+拉米夫定（3TC）/恩曲他滨（FTC）、丙酚替诺福韦（TAF）+FTC方案。

第三类药物可以为非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTI）或者增强型蛋白酶抑制剂（bPI，含利托那韦或考比司它，例如LPV/r）或者整合酶抑制剂（INSTI）；有条件的患者可以选用复方单片制剂（STR）。

新版指南首次将单片合剂[ 丙酚替诺福韦/ 恩曲他滨/ 艾维雷韦/ 考比司他（TAF/FTC/EVG/c）和阿巴卡韦/ 拉米夫定/ 多替拉韦（ABC/3TC/DTG）]作为优选方案进行推荐；首次将DTG、DRV/c、利匹韦林和TAF作为优选推荐药物写进指南。这与DHHS、EACS 以及WHO 等推荐的指南意见一致，体现了ART向便捷、高效、低毒方向发展。

北京协和医院李太生教授团队基于对中国450例HIV/AIDS患者进行的EFV血药浓度分析，建议对中国HIV/AIDS患者EFV剂量改为400 mg qn。因此，EFV加入了400mg剂量，EFV使用的建议为：体重＞60kg，600mg/次，1次/d；体重＜60kg，400mg/次，1次/d。

3.  抗病毒治疗监测

新版指南建议，在HAART过程中要定期进行临床评估和实验室检测，以评价治疗的效果，及时发现抗病毒药物的不良反应，以及是否产生病毒耐药性等，必要时更换药物以保证抗病毒治疗的成功。

新版指南更新了成人治疗失败患者换药标准——病毒学失败和病毒学反弹的定义。

病毒学失败定义与2015版指南相同，即，在持续进行HAART的患者中，开始治疗(启动或调整)48周后血浆HIV RNA持续＞200拷贝／ml。

病毒学反弹，为在达到病毒学完全抑制后又出现HIV RNA≥200拷贝／ml的情况。

新版指南建议，出现治疗失败时应首先评估患者的治疗依从性、药物-药物或药物-食物相互作用；尤其依从性是治疗成败的决定因素。

治疗失败患者方案的选择原则是更换至少2种，最好3种具有抗病毒活性的药物(可以是之前使用的药物种类中具有抗病毒活性的药物)；任何治疗方案都应包括至少一个具有完全抗病毒活性的增强PI加用一种未曾使用过的药物(如INSTI、融合抑制剂)。

更新点四：HIV预防阻断

本次指南在HIV预防阻断方面更新的亮点在于：① HIV暴露后阻断（PEP）首选方案更新为TDF/FTC（3TC）+INSTI（如果INSTI不可及，可使用蛋白酶抑制剂，例如LPV/r或DRV/r），推荐暴露后预防均采用三联药物治疗，摒弃了之前根据暴露的程度决定使用两联还是三联的做法；② 中国指南首次加入HIV暴露前预防（PrEP）内容。

在预防母婴传播方面，新版指南建议，预防艾滋病母婴传播的有效措施为：尽早服用抗反转录病毒药物干预+安全助产+产后喂养指导。

所有感染HIV的孕妇不论其CD4+T淋巴细胞计数多少或临床分期如何，均应终生接受HAART。

首选方案：TDF／FTC(或TDF+3TC或ABC／3TC或ABC+3TC)+LPV／r(或RAL)。在使用ABC前应检测HLA*B5701，ABC只能用于HLA*B5701阴性者，使用时应密切观察ABC的超敏反应。

新版指南首次强调孕妇产前和产后均应接受ART，并推荐将拉替拉韦（RAL）作为HAART首选药物。HIV感染母亲所生儿童应在出生后尽早（6 -12 h内）服用抗病毒药物。此版指南基于“预防艾滋病、梅毒和乙型肝炎母婴传播工作实施方案(2015年版)”，首次推荐根据孕妇产前是否充分接受了HAART以及HIV是否得到有效抑制的情况，调整新生儿接受抗病毒治疗的药物选择和治疗时间。

新版指南首次提出HIV单阳家庭生育问题并对其进行了规范。该指南强调了单阳家庭阳性方应尽早接受HAART并使病毒得到有效抑制后再考虑生育。在男阴女阳家庭，在女方接受HAART且病毒载量已经得到控制的情况下可选择体外授精。在男阳女阴家庭选择捐赠精子人工授精可以完全避免HIV传播的风险。如果不接受捐赠精子，也可以在男方进行HAART达到持续病毒抑制后，考虑在排卵期进行自然受孕。

更新点五：全程管理

抗病毒治疗的出现和应用将艾滋病变为一种可以治疗但目前尚难以彻底治愈的慢性疾病，HAART导致HIV相关机会性感染和相关性肿瘤大大减少，随着艾滋病患者生存期的延长，各种非HIV定义性疾病如代谢综合征、心脑血管疾病、慢性肝肾与骨骼疾病以及非艾滋病定义性肿瘤的发病率呈上升趋势，这些疾病已经成为后HAART时代影响HIV感染者生存质量和预后的主要原因。HAART带来疾病谱的变化也相应改变着HIV感染者的诊治和关怀模式。在这样的大背景下，新版指南首次提出“全程管理”的概念。全程管理是指HIV感染者在确诊后，多学科合作团队为其提供的一种全程综合诊治和服务关怀管理模式。

新版指南提出，全程管理的关注环节主要包括：

① HIV感染的预防和早期诊断；

② 机会性感染的诊治和预防；

③ 个体化抗病毒治疗的启动和随访，服药的依从性教育和监督；

④ 非HIV定义性疾病的筛查与处理；

⑤ 社会心理综合关怀。

全程管理的诊治模式是一种以感染科医生参与的多学科协作诊治模式。

当前我国艾滋病防治主要面临4个挑战：

① 流行病学挑战（新发感染增加、男男同性恋感染率增加、疾病进展快、患者普遍发现晚，约55%新报告HIV/AIDS病例的感染时间在5年以上）；

② 病毒方面挑战，原发耐药比例逐渐增加，治疗难度加大；

③ 药物方面挑战，我国艾滋病治疗药物种类少，长期副作用明显；

④ 免疫激活挑战，我国患者非AIDS合并症增多，免疫重建失败率高。

因此，全病程管理至关重要。一方面，通过评估和随访，能够及早发现病毒学失败和（或）耐药患者，另一方面，能够通过多学科综合治理，减少艾滋病并发症发生，降低患者死亡率。

近年来，中国学者进行了大量研究，明确了中国HIV感染人群在心血管、神经认知功能、肝肾功能、糖脂代谢、骨代谢等方面的特征与危险因素，为创建艾滋病中国“综合治理模式“、拓展“中国方案”提供了依据。早期发现感染者和患者，抗病毒治疗前的准备工作（包括治疗依从性训练），选择合适的治疗方案（个体化），开始治疗后的评估和随访，以及长期治疗后的并发症及防治，这 “五步曲”将助力中国实现HIV/AIDS患者的全病程管理。

目前，北京协和医院对于新报告的HIV感染者，已开始通过了解病史和血液检测、影像学检查、心理状态评估、社会支持评价、高危患者入院几个环节，实施个体化评估、分级诊疗以及多学科合作管理。

结语

从1985年报告中国首例艾滋病患者，到1998年流行趋势上涨，到2003年启动“四免一关怀”政策，全国各地的CDC和传染病专科医院发挥了至关重要的作用。迄今，我国艾滋病诊疗重心逐渐由CDC、传染病专科医院向综合医院转移；攻克艾滋病临床研究难点，需要综合医院多学科合作、支撑。众所周知，世界上一流的艾滋病研究中心均位于综合大学医院，因此，建立以综合医院为主体的艾滋病诊治新模式为时代所需。

随着抗病毒治疗的推进，多脏器相关的非艾滋病死亡率将逐年增加。艾滋病病毒感染者和艾滋病患者在骨骼、肾脏、中枢神经、心血管、肝脏等脏器相关死亡率增加。因此，开展多脏器并发症相关研究，建立综合的治疗模式，将艾滋病病死率降至2%以下是我们未来努力的目标和方向。

(李妍整理)