积液不知何处去，心包依旧笑发热

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：积液不知何处去，心包依旧笑发热——青年女性发热伴心包积液1例 讲者：石芳娥 医生（北京大学人民医院）讨论专家：迟骋 、朱继红教授等上线时间：9月16日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过知识点学习1、病历特点患者女性，19 岁，主因发热伴胸痛、胸闷 2 月，再发 6 天来诊。现病史：2个月前无明显诱因出现发热，最高体温 38.5℃，伴胸痛，深吸气 时加重，并出现活动耐量下降，由原来可上 6 层楼变为慢步行 5min 即出现 憋气，自觉夜间平卧时憋气，坐位缓解，伴头晕、乏力，无咳嗽、咳痰。自 行口服阿莫西林×5 天，症状无缓解，外院 WBC 13.03×109/L↑，NE% 79.5% ↑，CRP 159.77mg/L↑，PCT 0.11ug/L。外院胸部 CT：纵隔多发肿大淋巴结 （直径＞1cm），中大量心包积液。莫西沙星 400mg qd po×12 天，体温正常，无胸痛、胸闷、头晕、乏力，可跑 400 米无受限，夜间可平卧，复查 WBC 13.03→3.71×109/L，NE% 79.5→41.5%，CRP 159.77→2.4mg/L， 6 天前患者无明显诱因再次出现胸痛，深吸气时加重，伴头晕、乏力，伴纳差、 呕吐，呕吐物为胃内容物，WBC 19.8×109/L↑，NE% 87.6%↑，CRP 150.2mg/L↑，ALT 980U/L↑，胸腹盆 CT 平扫：双肺间质病变并渗出，纵隔、心膈角区多发肿大淋巴结，腹膜后多发小淋巴结，心包积液。予莫西沙星 400mg qd×1 天→厄他培南 1g qd×3 天，呋塞米 20mg qd×4 天，天晴甘美 200mg qd+多烯磷脂酰胆碱 930mg qd×4 天，仍发热 Tmax 37.9-38.5℃， WBC：19.8→16.5→12.1→10.4×109/L，NE%：87.6%→85.3%→81.7%→79.6%，CRP：150.2→145.4→159→177mg/dl。既往、个人、家族史：14 个月前因“流涕、咽痛”查胸片发现“纵隔畸胎瘤”， 行“纵隔畸胎瘤切除术”，术中切除部分胸腺，术后病理回报成熟性囊性畸胎瘤，术后定期复查胸部 CT 未见复发征象，可见微少量心包积液，无著变。入院查体：T 37.9℃，PR 88 次/分，RR 18 次/分，BP 100/70mmHg，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，胸部可见手术瘢痕，双肺呼吸音清，未闻及 干湿性啰音，心界向两侧扩大，HR 88 次/分，心律齐，心音低，各瓣膜区未 闻及杂音，未闻及心包摩擦音及心包叩击音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧 张，肝脾肋下及剑下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音 4 次/分，双下肢无可凹 性水肿，双侧腓肠肌无压痛。辅助检查：血常规：WBC 19.80×109/L↑，NE% 87.60%↑，MO% 7.00%， HGB 132g/L，PLT 377×109/L↑CRP 150.2↑mg/L，ESR 64↑mm/h，PCT 0.08ug/L。尿、便常规（-）生化：ALT 980U/L↑，AST 806U/L↑，GGT 60U/L↑，LDH 560U/L↑，ALP 100U/L，ALB 47.2g/L，TBIL 37.0umol/L↑，DBIL 18.2umol/L↑，Cr 66umol/L， CK 37U/L，Na+ 130.5mmol/L↓，Cl- 92.5mmol/L↓ DIC 全项：PT 17.5s↑，PTA 53%，APTT 36.1s，FIB 611mg/dl↑，FDP 11.7ug/ml ↑，D-Dimer 1729ng/ml↑ 心肌损伤标志物三项、NT-proBNP（-） 心电图：窦速、V2-V6 导联 T 波倒置。 胸腹盆 CT 平扫（入院前 4 天，-4d）：双肺间质病变并渗出。心包积液。双 侧微少量胸腔积液。纵隔、心膈角区多发肿大淋巴结。脂肪肝。慢性胆囊炎 可能，胆囊结石。左侧肾上腺腺瘤可能。腹膜后多发小淋巴结。 超声心动（入院前 3 天，-3d）：中大量心包积液。2、风险评估BP 100/70mmHg（基础血压 80-100/60-80mmHg）,无颈静脉怒张， 无脉压下降，心音低，无心包填塞风险。3、单浆膜腔积液 or 多浆膜腔积液 心包积液（有-胸 CT、心脏超声）

初惊面颜苍，徐视溶血危

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：初惊面颜苍，徐视溶血危 讲者：金月波 医生（北京大学人民医院）讨论专家：宋小静、迟骋、朱继红教授等上线时间：9月14日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过知识点学习1、病例特点患者女，18 岁，主因“头晕乏力 1 周，发热 1 天”就诊。现病史：1 周前无明显诱因出现头晕伴乏力、恶心，无腹痛腹泻，无咳嗽咳 痰，未诊治，自行服用感康等药物，症状进行性加重。4天前自觉皮肤黄染， 伴尿色加深，1天前出现发热，Tmax 40℃，伴畏寒寒战、头痛、肌肉疼痛、 关节痛，无皮疹，无尿频尿急尿痛，无咳嗽咳痰，脐周不适，恶心呕吐 7-8 次，无腹泻。外院查血常规11.91-47（大细胞）-98，尿常规示尿胆原 3+， 尿胆红素 1+，总胆红素 94.8，直胆 16.4，间胆 78.4，头颅 CT 示左额骨板下小蛛网膜囊肿不除外，胸部 CT：左肺上叶少许条索影，腹部 CT 示胆囊泥沙样结石？脾大，双附件区低密度影，囊肿？积液？。就诊我院发热门诊，血 常规：9.64-34-103，CRP-，生化：AST 40U/L，LDH 784U/L，总胆 68.6umol/L， 直胆 19.2umol/L，不规则抗体筛查+，考虑溶贫可能，葡萄糖+VitB6止吐， 为进一步诊治来急诊。患者平素饮食规律，无挑食，于近半月饮食差，二便正常，精神、睡眠一般，体重无明显下降。2年来可疑光过敏，有雷诺现象， 有脱发，无皮疹、关节痛、无口腔溃疡、口干眼干、腮腺肿大。既往史、个人史、婚育史、家族史：体健，否认药物过敏史。LMP 2022-7-29， 否认妊娠。余无特殊。入院查体：体温 40℃，心率 127 次/分，血压 99/51mmHg，血氧 100%。神 清，精神差，贫血貌，巩膜黄染，心肺（-），腹软，无压痛反跳痛，肝脾未触及，双下肢不肿。2、诊断、治疗及转归初步诊断：溶血性贫血进一步检查：（1）贫血相关：不饱和铁结合力 16.72umol/L，总铁结合力 48.16umol/L，铁蛋白 278.1ng/ml，叶酸 2.77ng/ml；网织红百分比 19.81%， 网织红细胞绝对值 0.1248×10^6/uL；（2）免疫相关：Coombs 试验 2+，抗 dsDNA 24.3IU/ml；免疫 8 IgG 19.68g/L，C3 0.65g/L，C1q 137mg/L；自身抗体谱 ANA 1:320 斑点/胞浆，余（-）；冷凝集抗体滴度 1:32；抗β2 糖蛋白 I 抗体 28.8RU/ml，狼疮因子试验、ACL（-）；抗 rRNP＞200RU/ml，AnuA 65.42RU/ml；不规则抗体筛查（+）；外周血涂片：淋巴细胞 23%，有核红细胞 22/100 个，未见破碎红细胞；DIC 全项：D-D 461ng/ml；（3）尿液相关：尿胆原 2+，尿潜血+；（4）其他：CRP 、PCT 正常。确定诊断：系统性红斑狼疮 溶血性贫血 免疫性血小板减少 急诊治疗：甲强龙 500mg×3d→80mg qd，丙球 20g×5d，美平→怡万之→悉能抗感染，补液、补钾、抑酸、止吐、补充造血原料 转归：血红蛋白、血小板回升，黄疸减轻，未再发热、腹痛腹泻3、知识点学习详情见课程4、主任点评该患者同时具有温抗体和冷抗体型自身免疫性溶血性贫血，经过排查，原发病 SLE 是明确的。激素冲击治疗对于冷抗体效果相比温抗体欠佳，必要时可考虑 CD20 单抗等生物制剂治疗。对患者的诊治应多学科合作，并紧跟专科的新进展新理念，以期达到好的预后。

周与华：急诊常用检验及病情评估

课程背景临床医生规范化培训对医生提升疾病诊治水平极其重要。中国医学论坛报·急诊学院特别邀请上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科毛恩强教授团队，共同推出《瑞金急诊 | 规范化培训课堂》，主要内容为针对急诊的常见疾病规范化诊治+基础技能培训，欢迎观看。本期讲题急诊常用检验及病情评估授课专家周与华 主治医师上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科上线时间9月13日（周二）关注“壹生急诊学院”微信号，获取精品课程/训练营提醒。

雾里看花，水中望月

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：雾里看花，水中望月讲者：苏晓凤 医生（北京大学人民医院）讨论专家：裴源源、黄文凤、朱继红教授等上线时间：9月9日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过

周易明：急腹症之消化道穿孔

栏目介绍危急值对患者的救治/抢救具有重要的“开关效应”，应引起临床医生的高度重视。中国医学论坛报壹生与复旦大学附属华山医院共同合作2022线上系列讲座“危急值 | 临床危急值识别与处理”，助力医生提高危急值识别与应对能力，欢迎在线学习。本期讲题急腹症之消化道穿孔授课专家周易明 副教授 复旦大学附属华山医院普外科上线时间9月9日（周五）关注“壹生急诊学院”微信号，获取精品课程/训练营提醒。

腹部影像学入门 系列课

青年男性的意识障碍高热1例

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：青年男性的意识障碍高热1例讲者：孙澄玥 医生（北京大学人民医院）讨论专家：黄文凤、朱继红教授等上线时间：9月7日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过

休克原因待查 | 现行病例云讨论

查房主题休克原因待查查房单位云南省曲靖市第一人民医院上线时间9月6日（周二）课程背景急诊科作为急危重症患者的首诊科室，无时无刻不在面临着各种各样的挑战。急诊患者病情瞬息万变，临床情况复杂，重症患者比例高，诊断和治疗时间窗窄，且常常涉及多学科内容，如何拨开迷雾，直击要点，是急诊医联体人共同的追求。为更好发挥医联体作用，利用团队的力量解决医联体成员实际临床问题。中国急诊专科医联体、北京急诊医学学会在2021年开展“现行病例云讨论”活动，通过网络会议实现“在线病例讨论”，希望通过集思广益，群策群力，经验分享，真正解决临床现实难题，而且可以通过知识共享，提高和推进急诊诊疗水平。参与单位中国急诊专科医联体北京急诊医学学会急诊医联体成员单位参与讨论人员医联体成员单位急诊专业医生及国内知名专科医生参与方式欢迎扫描下方二维码，获取查房模板

前功尽弃，功亏一篑——意识障碍心脏骤停一例

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：前功尽弃，功亏一篑——意识障碍心脏骤停一例讲者：王春雨 医生（北京大学人民医院）讨论专家：黄岱坤、朱继红教授等上线时间：9月2日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过知识点学习1、病历特点张某某，男，74 岁，主因“意识障碍 30 分钟”来诊现病史：患者 30 分钟前无诱因出现意识障碍，呼之不应，伴呕吐，呕吐物为胃内容物否认血性液，发病前未诉头晕头痛胸痛腹痛等不适，呼叫 120 来诊，分诊时呼吸、脉搏测不 出，立即行胸外按压、气管插管并收入急诊抢救室。既往史：糖尿病肾病，尿毒症期 3 年，每周 2、4、6 规律在海淀医院行透析治疗，近 3 个月患者要求缩短透析治疗时间，每次透析 3.5h ，近几日食欲旺盛肉类蔬菜水果摄入多。2 型糖尿病 30 余年，平素优泌林 R，中、晚 8-10u 皮下注射，间断出现低血糖。高血压病史 20 余年，口服拜新同早晚各 1 片，血压控制欠佳。4 年前双眼因糖尿病眼底病变行人工晶体置换术。否认药物过敏史。入院查体：血压 279/119mmHg，呼吸、脉搏测不出，指脉氧 50% 昏迷，慢性病容，左侧瞳孔直径 4mm，右侧 4.5mm，对光反射消失，左上肢透析造瘘，双下肢轻度水肿，双侧巴氏征阴性，其余查体不能配合床旁快检：血气分析：pH 7.09，pO2 231mmHg，pCO2 50mmHg，K6.6mmol/L， Na131mmol/L,Ca 1.04mmol/L ， BE-14.4mmol/L,HCO3-15.5mmol/L,Glu12.1mmol/L ， Lac5.4mmol/L 心梗三项：CKMB4.5ng/ml MYO＞500ng/ml TNI＜0.05ng/ml 胸外按压一段时间后 11:54 心电图如下（看到正弦波第一反应是室扑，但这个心率仅 60 次/ 分，不符合室扑心率，考虑是心脏蠕动，遂未除颤而是静推肾上腺素 1mg）11:55 心电监护示室颤波，遂除颤+胸外按压；11:58 恢复自主心率后第二次心电图如下此时发现心电图左下角走纸速度为 50mm/s（正常走纸速度为 25mm/s），调整走纸速度此时回想第一份正弦波心电图，纠正走纸速度后应为室扑心律2、初步诊断、抢救措施与病情变化初步诊断：（1）呼吸心跳骤停心肺复苏术后（2）意识障碍原因待查脑血管病？全身性疾病？（3）室性心律失常（4）高钾血症（5）酸中毒失代偿（6）糖尿病肾病（尿毒症期）（7） 2 型糖尿病（8）高血压 3 级（9）人工晶体置换术后抢救措施：其余化验结果： 血常规 WBC5.99×109/L，Hb 151g/L，PLT 174×109/L，中性粒细胞绝对数 4.76×109/L，中性粒细胞百分比 79%；生化 ALT 33U/L,AST 85U/L, Tb 7.7umol/L,Db 1.7umol/L,Alb 44.9 g/L, LDH 441U/L, K 8.49mmol/L, Na 130.4mmol/L, Cl 92.3mmol/L,BUN 28.7mmol/L, eGFR 3.6ml/min*1.73m2， Scr 1037umol/L,凝血功能 D 二聚体 CRP 未见异常。病情变化： 夜班接班查看患者仍为昏迷状态，右侧瞳孔直径 3mm 对光反射存在，左侧瞳孔直径 2mm 对光反射消失，睫毛反射存在，呼吸机模式为容量控制通气。 21:00 患者心率波动在 40~70bpm，复查血气(静脉血)pH 7.429，pO2 38.8mmHg，pCO2 33.8mmHg，K+8.1mmol/L，Ca2+0.91mmol/L，Lac4.8mmol/L，BE-1.9mmol/L，予 10%葡萄糖＋胰岛素+糖钙，异丙肾上腺素，呋塞米。 8-16 22:00 患者意识逐渐恢复并出现躁动，呼吸机模式改为 SIMV 后仍明显抵抗，请示上级医师后停呼吸机改为气管插管连接人工鼻，23:30 患者神志清自主呼吸可生命体征平稳，大量气道分泌物，请示上级医师后拔除气管插管，鼻导管吸氧 2L/min 8-17 1:30 复查血气(动脉血)pH 7.48，pO2 73.7mmHg，pCO2 34mmHg，K+6.7mmol/L， Lac2.2mmol/L，予面罩吸氧 5L/min，异丙托溴铵+布地奈德雾化 8-17 6:00 患者神志转为谵妄状态，脉搏 79 次/分，呼吸 29 次/分，血压 162/89mmHg,指脉氧 99%，急查头颅 CT 示腔隙性脑梗灶，未见出血灶，指尖血糖 1.4mmol/L,予 50%高糖静推 +10%高糖静滴 8-17 8:30 患者血氧下降至 84%，予无创呼吸机辅助通气，氧浓度 100%，复查血气（静脉血） pH 7.309，pO2 34.2mmHg，pCO2 59.2mmHg，K+8.3mmol/L，Glu7.7mmol/L，Lac1.2mmol/L， BE3.4mmol/L，HCO3- 25mmol/L，予环硅酸锆钠散口服，糖钙静注 8-17 10:06 患者再次室颤，双向波 200J 除颤一次后恢复窦性心律；10:31 室扑，电复律后恢复窦性心律 8-17 14:30 复查血气（动脉血） pH 7.41，pO2 101mmHg，pCO2 42mmHg，K+7.6mmol/L， Glu11.7mmol/L，Lac1.2mmol/L，BE2.1mmol/L，HCO3- 25.9mmol/L 此时急诊重症监护病房协调床位成功，患者收入病房行 CRRT 治疗 8-17 17:00 患者神志欠清躁动不能配合治疗，反复出现室性心动过速，多次电复律，同时给 予吸痰、镇静、气管插管接呼吸机辅助呼吸、留置血滤管，立即行血液净化治疗，模式 CVVHD， 血滤开始后患者电解质迅速恢复正常，未再发作恶性心律失常，各项指标均趋于好转3、知识点回顾高钾血症致心律失常病理生理机制：（1）对心肌兴奋性的影响：血清钾 5~7mmol/L 时，心肌兴奋性增高；血清钾＞7~9mmol/L 时心肌兴奋性显著降低（2）对心肌传导性的影响：传导性降低（3）对心肌自律性的影响：窦房结起搏细胞对高血钾不敏感，浦肯野自律细胞在高血钾时自律性降低（4）对心电图的影响：①P 波压低、增宽或消失，PR 间期延长，QRS 波增宽，R 波降低②T 波高尖③QT 间期缩短（5）对心肌收缩性的影响：心肌收缩性下降血液透析患者高钾血症独立相关因素：较高的 BMI、女性、透析液钾浓度较高、透析充分性不达标、透析频次低于每周 3 次、血白蛋白水平高、血磷水平高急性高钾血症治疗方案：（1）静脉补钙：使阈电位绝对值变小，膜静息电位与阈电位差值接近正常，细胞兴奋性恢复正常（2）胰岛素：通过结合胰岛素受体，激活细胞膜上的 NaK 泵， 将细胞外的 K+转运入细胞内（3）碳酸氢钠/β 受体激动剂：碳酸氢钠碱化血液，氢离子外流，需要 K+内流维持电压梯度，降低血钾；β受体激动剂通过结合β受体，激活细胞膜上的 NaK 泵，细胞外的 K+被转运入细胞内，血钾浓度下降（4）利尿：对于肾小球滤过率<30ml/min 者推荐袢利尿剂（5）血液透析（6）离子交换树脂：传统降钾树脂聚苯乙烯磺酸钙，新型口服降钾药帕替罗姆钙、环硅酸锆钠新型降钾口服药：帕替罗姆钙 Patiromer 是由 2-氟-2 丙烯醇、二乙烯苯和1,7-辛二烯构成的聚合物 ,可与 K+结合。该药不被机体吸收,其在胃肠道内失去钙离子,与 K+结合,并通过粪便排出。通过增加粪便中钾的排泄,降低消化道中游离钾的浓度,从而降低血钾水平。环硅酸锆钠通过在胃肠道内与 K+结合,并经粪便排出,降低游离 K+浓度,从而降低血钾水平。与 Patiromer 不同的是,环硅酸锆钠以氢和钠置换钾离子。环硅酸锆钠的微孔大小和组成,模拟了生理性 K+通道,对 K+具有高度亲和力。意识障碍待查原因：意识障碍待查可分为颅内疾病（脑出血、脑梗死、脑肿瘤、脑震荡、颅内感染等）和全身性疾病（缺氧、缺血、低血糖、内源性中毒、外源性中毒、内环境紊乱、 温度等）。该名患者行头颅 CT 基本除外颅内疾病可能，因此更考虑由于全身性疾病诱发。4、主任点评：患者主因意识障碍入院，院内心肺复苏，近期高钾血症未治疗，考虑高钾所致猝死。高钾对心脏的影响心肌、传导束、窦房结依次递减，常见窦室传导，使用肾上腺素等β 受体激动剂后心室率增快可能误认为室速，在血流动力学稳定的情况下电复律应谨慎。高钾血症所致恶性心律失常应尽早启动 CRRT。

宏欣：高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治共识临床实践

授课专家宏欣 主治医师 西安交通大学第二附属医院急诊科上线时间9月1日（周四）