意识障碍1例——再议“中毒”

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：意识障碍1例——再议“中毒”讲者：马勇 医生（北京大学人民医院）讨论专家：石茂静、曹宝平、朱继红教授等上线时间：8月31日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过知识点学习1、病历特点59 岁男性，主因:发现意识障碍半小时来诊现病史：患者外甥探望患者时发现患者意识障碍，呼之不应，伴大汗，家中可闻及汽油味，身旁无空药瓶，屋内无异味，遂自行开车送至我院急诊。既往 2 型糖尿病，可疑低血糖病史。否认药物过敏史。查体：BP:100/65mmHg,HR:78bpm,RR 7bpm,SpO2:70%，体温 36℃ 昏迷，GCS 评分 3 分，全身皮肤湿润，大汗，无大蒜味，颈部无抵抗，双侧瞳孔针尖样，对光反射及压眶反射均消失，口中大量白沫，呼吸节律慢，叹气样呼吸，颈动脉可触及搏动，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心律齐；腹软，双下肢不肿，双侧病理征(-)。二便失禁。 末梢血糖 17.9mmol/L（排除低血糖），吸痰，大量稀薄痰液。处理：气管插管接呼吸机辅助通气，VT 500ml，FiO2 100%, PEEP 10cmH2O，f 24bpm 2、诊断与处置诊断：有机磷中毒？（瞳孔+皮肤+分泌物）鉴别诊断： 其他毒物？急性脑血管病？代谢性脑病（低血糖昏迷？ × 高渗昏迷？（血糖 21.3mmol/L）其他？）误吸致急性肺性脑病？ ×（气管插管内干净）处置：完善检查（毒物检测；查胆碱酯酶）,建议家属回家找药瓶长托宁 2mg im+氯解磷定 1.5g im；大量补液，导尿，洗胃（首次 20000ml，刺鼻汽油味；乳白色浑浊；结束时胃管内有淡血性液体），碳酸氢钠纠酸胆碱酯酶回报：完善胸部 ct左肺可疑极少量气胸。纵隔气肿，左侧为著；左肺上叶尖后段可疑少许炎症。 左侧胸腔积液，伴左肺下叶压迫性肺不张。调整呼吸机参数：VT 450ml,FiO2 60%,PEEP 5cmH2O 入院 6 小时后，家属从患者家中发现空瓶草甘膦铵盐为有机磷类内吸传导型除草剂，急性毒性经口 LD50 大鼠为 5000 mg/kg，家兔经皮吸收 LD50 > 2000 mg/kg ，属低毒农药存在矛盾 1. （低毒）与病人严重的临床症状不符；2.它对胆碱酯酶仅有轻度或基本无抑制作用 毒物检测结果回报敌敌畏+敌百虫中毒明确 予以间断洗胃，长托宁+氯解磷定逐渐减量；器官支持治疗 第七天病人出院复查胸片：肺纹理加重，气胸未见加重3、主任点评患者入院时昏迷状态，无明确毒物接触史，第一时间根据症状查体想到有机磷中毒很重要。现实生活中很可能是草甘膦的瓶子装了毒性更高有机磷毒物，最终毒物检测证实。本例患者中毒剂量较大，转归较好与第一时间按照重度有机磷中毒治疗相关。

脓毒症+科研论坛

第四届中国急诊医学教育发展国际论坛-脓毒症+科研论坛直播时间 8月26日（周五）13:30-16:00主持嘉宾13:30-14:35王国兴 首都医科大学附属北京友谊医院李岩 上海市第一人民医院司君利 山东省青岛市立医院急诊14:35-15:55张海燕 北京市顺义区医院关键 北京华信医院周启棣 北京大学深圳医院日程安排13:30-13:35 主席致辞13:35-13:55 脓毒症急性肾损伤机制张东山 中南大学湘雅二医院13:55-14:15 脓毒症急性肺损伤的机制及诊疗郑悦亮 浙江省人民医院14:15-14:35 脓毒症血液净化干预时机裴红红 西安交通大学第二附属医院14:35-14-55 脓毒症二重感染与肠道茵群紊乱基础与临床研究进展宋振举 复旦大学附属中山医院14:55-15:15 急诊医学如何做到临床与科研之平衡 裴俏《中国急救医学》15:15-15:35 急诊医学科研建设何小军 《中华急诊医学杂志》15:35-15:55 耐药菌诊疗思维马青变 北京大学第三医院医科大学

中毒+疑难危重病例论坛

第四届中国急诊医学教育发展国际论坛-中毒+疑难危重病例论坛直播时间 8月26日（周五）13:30-15:30日程安排

大血管论坛+理化损伤论坛

第四届中国急诊医学教育发展国际论坛-大血管论坛+理化损伤论坛直播时间 8月26日（周五）13:30-16:20主持嘉宾13：30-14：35 刘笑然 海南医学院第一附属医院崇巍 中国医科大学附属第一医院14：35-16：15杨毅恒 北京大学第三医院王海嵘 上海交通大学医学院附属新华医院日程安排13:30-13:35 主席致辞13:35-13:55 高温杀手-热射病 蒋龙元 中山大学孙逸仙纪念医院13:55-14:15 创伤凝血病指南解读赵晓东 解放军第304医院14:15-14:35 以创伤性心脏骤停复苏引导创伤中心能力建设张茂 浙江大学医学院附属第二医院14:35-14:55 主动脉夹层的诊断及鉴别诊断陈凤英 内蒙古医科大学附属医院14:55-15:15 心肺复苏中易被忽视的指标--呼末二氧化碳李燕 山西医科大学第二医院15:15-15:35 ECPR流程优化穆叶赛 新疆维吾尔自治区人民医院15:35-15:55 ECMO和主动脉夹层的纠葛李欣 广东省人民医院

第四届中国急诊医学教育发展国际论坛-主论坛 下午场

第四届中国急诊医学教育发展国际论坛-主论坛 下午场直播时间 8月26日（周五） 13:30-17：00日程安排

第四届中国急诊医学教育发展国际论坛

8月26日（周五）直播时间：08：30-17：00

第四届中国急诊医学教育发展国际论坛-主论坛 上午场

第四届中国急诊医学教育发展国际论坛-主论坛直播时间 8月26日（周五） 08:30-12：00日程安排

沟槽性胰腺炎

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：沟槽性胰腺炎讲者：石苗 医生（北京大学人民医院）讨论专家：余剑波、朱继红教授等上线时间：8月26日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过知识点学习1、病历特点中年男性，主因“间断腹痛 3 年，加重 1 周，发热 3 天”入院。患者 3 年前起间断出现上腹痛，无其他伴随症状，每次持续 1-2 周，未予重视；1 周前进食生鲜、啤酒后再次发作上腹痛，间断就诊于我院，完善相关化验提示 ALT475U/L， AST345U/L，TBIL71.5umol/L，DBIL37.6umol/L，WBC10.54*109/L，CRP58.8mg/L，口服铝碳酸镁效果欠佳；3 天前发热，Tmax 37.5℃，完善腹盆 CT 提示沟槽性胰腺炎可能。既往体健。查体：体温：36.3℃ 脉搏：60 次/分 呼吸：12 次/分 血压：120/70mmHg，腹软，中上腹轻压痛。腹部 CT2、沟槽区胰腺炎（groove pancreatitis，GP） 1. 概述：是一种机制未完全明确的慢性胰腺炎，多见于 40~50 岁男性，长期饮酒史。2. 沟槽区解剖3.CT 特征 沟槽区条片样低密度影。十二指肠肠壁增厚，肠腔狭窄。沟槽区或十二指肠壁内多发小囊状低密度影。胆总管下段狭窄，胆管及胰管扩张。节段型患者邻近胰腺组织密度减低。 4.MR 特征 沟槽区条片样异常影，T1WI 呈低信号，急性与亚急性期 T2WI 因水肿呈高信号。慢性期 T2WI 因纤维化呈略低信号，增强呈延迟强化。胆总管末端、胰头处主胰管狭窄；胰胆管扩 张。沟槽区的病变及十二指肠壁的增厚使胰管、胆管与十二指肠之间的距离增宽。5.病因与发病机制 胰液流出受阻：胰腺分裂，副胰管内压力过高 局部解剖改变：十二指肠壁增厚和瘢痕，胰十二指肠壶腹部区域肿瘤，胰头囊肿、十二指肠壁囊肿、胃切除术后，消化性溃疡、胆道疾病和胃泌素水平升高，大量饮酒和(或)过量吸烟。6.临床表现 症状可持续数周至数年不等。主要有十二指肠梗阻所致腹痛、体重减轻、餐后恶心呕吐等， 以及腹泻或血糖升高，波动性黄疸。主要并发症：消化道穿孔、出血和胰腺癌。 7.鉴别诊断：需与胰头癌相鉴别。 8.治疗原则：急性期：内科保守治疗，慢性期：内镜介入治疗：胰管引流、扩张狭窄和囊 肿引流术。传统外科手术：胰十二指肠切除术、保留十二指肠胰腺切除术、保留胰腺十二指肠切除术等。 3、本例经验患者 3 年来反复发作上腹痛，症状与胃痛相似，此次腹痛与饮酒有关，完善 CT 后诊断为沟槽性胰腺炎。沟槽性胰腺炎是一种特殊类型少见的慢性胰腺炎，多与饮酒有关，可出现波动性黄疸，临床上需与胰腺恶性肿瘤鉴别。治疗上，在急性加重期与急性胰腺炎相同，慢性 期可行内镜介入或外科手术治疗。

匠心10讲——抗“微”药物实战云问答

一例醉酒患者的胸痛

栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：一例醉酒患者的胸痛讲者：陈琦琪 医生（北京大学人民医院）讨论专家：余剑波、朱继红教授等上线时间：8月24日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过知识点学习1、病例特点中年男性，急性病程； 临床表现：因饮酒过量后，出现躁动 1 小时，与人发生冲突，前来就诊，就诊时制动状态，躁动不安，诉有濒死感；既往有吸烟、酗酒史；否认高血压、糖尿病、冠心病史。查体：体温：36.5℃ 脉搏：86 次/分 呼吸：22 次/分 血压：108/74mmHg；谵妄状态，平车推入急诊。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体不能配合。双下肢无凹陷性水肿。心电图：II、III、aVF ST-T 段抬高；心梗五项：Myo 323ng/ml，余指标正常。2、主要诊断冠脉痉挛？ACS？酒精过量 高钠血症 治疗：予以双联抗血小板、抑酸、扩冠等对症支持治疗。3、知识点学习（1）意识障碍：定义：指不能正确感知自身和环境的一种严重脑功能障碍，临床上通常指觉醒系统的不同部位受到损失，产生意识清晰度和意识内容的异常变化。意识活动包括觉醒和意识内容两方面。 觉醒：指与睡眠呈周期性交替的清醒状态。如昏睡、嗜睡、昏迷等。意识内容：是指感知、思维、记忆，注意，智能、情感和意志活动等心理过程。如一患者类似精神病，不停的喊叫，可以用意识内容进行判定。如谵妄状态、朦胧等。原因鉴别：意识障碍处理：（2）ST 段抬高的鉴别诊断：ST 段抬高的定义： V2、V3 导联 ST 段抬高（在 J 点处）≥0.2mV（男性≥40y）；ST 段抬高≥0.25（男性<40y）， 或 ST 段抬高≥0.15mV（女性）； 其他导联 ST 段抬高≥0.1mV（无左心室肥厚和 LBBB）； V3R，V4R 导联 ST 段抬高≥0.05mV；（男性<30y）ST 段抬高≥0.1mV）（右室梗死）； aVR 导联 ST 段抬高≥0.1mV 并伴 2 个连续的对应导联 ST 段压低≥0.05mV。STEMI心电图的特点：1.ST 段弓背向上抬高，与 T 波融合形成一个穹顶状； 2.宽大、直立 T 波或 T 波倒置； 3.Q 波形成； 4.ST 抬高或 T 波可能接近或超过同导联的 QRS 波高度； 5.相应导联 ST 段压低。STEMI 心电图动态演变：1 在超急性期主要表现为 T 波高尖； 2 随着病程的延长，急性期心电图呈现 ST 段弓背向上抬高； 3 到了亚急性期，出现 T 波倒置、Q 波形成； 4 最后到了慢性期，ST 段回落，存在残余 Q 波及 T 波倒置。急性心包炎相关 ST 段抬高心电图特点：除 aVR 导联及 V1 导联以外，多数常规导联均出现 ST 段凹面向上抬高，弓背向下； 一般情况下无相应导联的对应性改变、无病理性 Q 波、无 QT 间期延长； 在 AVR 导联存在 P-R 段抬高，II 导联及左胸导联 P-R 段对应性压低，且压低程度比早期复极更加明显； 整个心电图通常可见 QRS 低电压，若患者心包积液较多可见窦性心动过速。急性心包炎与急性心梗的鉴别要点：症状：急性心包炎的患者的胸痛往往较尖锐，与呼吸相关、躺下明显。患者在发病时通常会采取前倾体位以被动减轻胸痛症状； ECG: 可见广泛的 ST 段凹面向上抬高、无法进行血管定位，多见于侧壁、下壁。且 PR 段压低；酶学:(-) 。合并严重感染（心肌炎）可(+) ； 心脏彩超：心包积液； 冠脉造影：鉴别困难可造影。早期复极相关 ST 段抬高特点：ST 段凹面向上，J点界限清晰，可出现锯齿状；ST 段抬高幅度一般不超过3mm；ST 段抬高一般只在胸导联出现，也可能在肢导联出现，但很少单独出现在肢导联。需要注意的是，有约 50%的 aVR 导联患者 ST 段压低；T 波通常较宽大、且较高，可能出现超过 10 mm 的 T 波，底部较窄，整体宽度可能<同导联的 QRS 波；此外，早期复极的 ST 段抬高与 STEMI 的区别在于，早期复极的 QRS 波电压较高，而 STEMI 早期的 QRS 波电压较低，形成鲜明对比。急性肺栓塞相关 ST 段抬高心电图特点： 典型的 SIQIIITIII 是急性肺栓塞常见而重要的心电图改变； 约33%患者可出现 ST 段下降，11%患者可出现 ST 段抬高； 下降可出现在前壁、下壁和侧壁各导联。右束支阻滞时，右胸导联（V1~V2）可出现 ST 段 抬高，和急性心梗类似。（3）冠状动脉痉挛（CAS）与冠状动脉痉挛综合征（CASS）定义：CAS 是一种病理生理状态，因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异而表现为不同的临床类型，包括 CAS 引起的典型 CAS 性心绞痛（变异型心绞痛）、非典型 CAS 性心绞痛、急性心肌梗死(AMI)、猝死、各类心律失常、心力衰竭和无症状性心肌缺血等，统称为冠状动脉痉挛综合征(CASS)。CAS 病理生理学机制CAS 临床表现：CASS 诊断：金标准是冠脉造影检查。CASS 诊断流程CASS 治疗急性发作期：总体原则是迅速缓解持续性 CAS 状态，主要包括以下几种方法： ① 硝酸甘油：首选舌下含服或喷雾剂口腔内喷雾，若在 5min 左右仍未能显著好转可以追加剂量，若连续使用 2 次仍不能缓解，应尽快静脉滴注硝酸甘油；导管室内发生的 CASS 可直接在冠状动脉内注射硝酸甘油 200μg，部分患者需要反复多次注射硝酸甘油方能解除。 ② CCB：部分顽固性 CASS 患者使用硝酸甘油无效，或可能因反复或连续使用而产生耐药，可以改用短效 CCB 或两者联合应用，特别顽固的患者可持续静脉输注或冠状动脉内注射地尔硫卓。 ③ 镇静镇痛药物：可以缓解紧张情绪、降低心肌耗氧量以缓解心绞痛，但需慎用吗啡等阿片类药物，以防诱发或加重痉挛。 ④ 抗血小板治疗：持续性痉挛多发展为 AMI 或猝死，应尽早启动抗血小板治疗，包括阿司匹林 300mg 和氯吡格雷 300~600mg 负荷剂量，后续阿司匹林 100mg/d 和氯吡格雷 75mg/d 常规剂量维持。⑤ 并发症的处理：以 AMI、恶性心律失常或心脏骤停为主要表现的 CASS 患者，应及时处理威胁生命的并发症。当明确为 CAS 所导致的心原性休克或低血压时，应在主动脉内球囊反搏支持下及时使用扩血管药解除 CAS 状态，不宜按照常规单独使用收缩血管的升压药； 而单独使用抗心律失常药物常常也难以纠正 CAS 诱发的恶性心律失常，只有解除了 CAS 持续状态后心律失常才能得到纠治。 稳定期：目的是防止复发，减少 CAS 性心绞痛或无症状性心肌缺血的发作，避免或降低 CAS 诱发的急性心脏事件。包括危险因素和诱发因素的控制（戒烟酒、控制血压、维持适当的体重，纠正糖、脂代谢紊乱，避免过度劳累和减轻精神压力等）、药物治疗（CCB、硝酸酯类药物、钾通道开放剂、他汀类药物、抗血小板治疗等）。若 CCB 和硝酸酯类疗效不佳时可以慎重联合使用高选择性β阻滞剂，对于冠状动脉无显著狭窄的 CASS 患者禁忌单独使用β阻滞剂。CASS 患者原则上不主张介入治疗，抗血小板及调脂治疗应长期坚持应用。本例经验： 对于饮酒患者，应及时完善心电图及心肌损伤标志物检查； 对于 ST 段抬高患者，需动态复查心电图，考虑到除急性心肌梗死外的其他可能。