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火渐萎熄，水将漫溢——老年女性喘憋1例
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：火渐萎熄，水将漫溢——老年女性喘憋1例 讲者：苏晓凤 医生（北京大学人民医院）讨论专家：裴源源、黄文凤、朱继红教授等上线时间：9月6日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点老年女性，慢性病程。患者主要表现为下肢及颜面部水肿、皮肤干燥、便秘、头发稀疏脱落、听力下降、活动量减少、胸闷。既往甲减、轻度贫血、腰椎压缩性骨折。查体慢性病容，表情淡漠，毛发稀疏脱落，双眼眼睑水肿，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性；心脏叩诊双侧浊音界扩大，心律齐，心音低；双下肢可凹性水肿。化验提示甲状腺功能减退、轻度贫血、大量心包积液、胸腔积液、腹腔积液、皮下水肿。2、心包填塞急性心包填塞：急性心包填塞突然起病，可能表现为胸痛、呼吸过速和呼吸困难，若未立即治疗，则可危及生命。颈静脉压(jugular venous pressure，JVP)显著升高，并可能伴有前额和头皮静脉充盈，心音通常低弱。(参见下文“体格检查表现”和“治疗”)亚急性心包填塞：亚急性心包填塞的病程往往相对较缓。病程早期可能无症状，但一旦心包内压力达到临界值，患者会自诉呼吸困难、胸部不适或胀满感、外周性水肿、易疲劳或其他与充盈压增高和心输出量受限有关的症状。低压力性心包填塞：对于就诊时因外伤出血、血液透析或超滤及过度利尿导致的严重低血容量患者，可能发生低压力性心包填塞，此时心脏内和心包内舒张压仅为6-12mmHg。通过超声心动图上的右心腔塌陷和跨瓣血流的呼吸变异性，可证实这些积液的血流动力学意义。在导管室内快速输注1L等张盐水进行液体激发试验通常会引出典型的心包填塞血流动力学改变。局部心包填塞：包裹性、偏心性积液或局部血肿可引起局部心包填塞，仅部分心腔受压。因此，心包填塞的典型查体表现、血流动力学和超声心动图征象在部分病例中可能不存在或减弱，包括奇脉、舒张压均衡和心腔压迫(在标准心尖和胸骨旁切面)。体格检查表现：体格检查可能有所发现，取决于心包填塞的类型和严重程度，但没有哪种单独表现对诊断具有高敏感性或高特异性。仅少数急性心包填塞患者存在贝克三联征，即动脉压低、颈静脉充盈和心音低弱。即使不存在明确低血压，窦性心动过速等查体表现可提示显著血流动力学损害，并且是立即行心包穿刺术的指征。相比之下，Kussmaul征(吸气时JVP不下降)在心包填塞中不常见。心动过速和低血压：心包填塞患者的心肌受到外部压迫，因而存在心脏充盈减少，继而可发生血流动力学受损。几乎所有患者都存在窦性心动过速，因此心输出量至少得以部分维持，而低血压的出现个体差异略微更大。例外情况是存在心动过缓相关基础疾病时，如甲状腺功能减退症相关的心包积液和亚急性心包填塞。早期心包填塞患者即使存在有血流动力学意义的积液体征，如JVP升高，也可能没有心动过速。 JVP升高：心包填塞时JVP几乎都会升高，且可能伴有前额和头皮静脉充盈。x降波保留，但y降波因心室舒张末期充盈减少或缺失而减弱或缺失。(参见 “颈静脉搏动的检查”)奇脉：奇脉是指吸气时收缩压异常大幅降低(＞10mmHg)，是中/重度心包填塞的常见表现，也是心室间相互依赖的直接后果。吸气时，随着血液流入右心室向外扩张受限，加上左心室相对充盈不足，引起室间隔向左心室凸出。室间隔向左心室凸出和左心室充盈下降共同促成每搏输出量大幅降低。然而，心包填塞患者并不一定出现奇脉，如慢性高血压导致心室舒张压升高或同时存在房间隔缺损的患者。(参见“心包疾病中的奇脉”)心包摩擦音：对于炎症性心包炎所致的心包填塞患者，听诊时可闻及心包摩擦音。(参见 “急性心包炎的临床表现和诊断”）评估：疑似心包填塞患者应接受心电图、胸片和超声心动图评估；对不稳定患者高度怀疑心包填塞时，初始检查可采用紧急超声心动图。如果可行超声心动图检查，诊断心包积液通常无需其他影像学技术，如CT和心血管磁共振(cardiovascular magnetic resonance，CMR)。2、甲减3、甲减危象临床表现：黏液性水肿昏迷的标志是精神状态下降和低体温，但也常见低血压、心动过缓、低钠血症、低血糖和通气不足。手部和面部浮肿、鼻增厚、嘴唇肿胀以及舌增大可能由非凹陷性水肿所致，伴有皮肤和其他组织中白蛋白及黏蛋白异常沉积(黏液性水肿)。治疗：一旦怀疑黏液性水肿昏迷就应开始治疗，无需等待实验室确认。黏液性水肿昏迷是内分泌急症，治疗后死亡率仍然较高，故应积极处理。4、甲减性心脏病符合以下述4条者，可诊断为甲减性心脏病 符合甲状腺功能减退的诊断标准。心脏增大，心包积液、心力衰竭的表现和心电图异常。除外其他原因的心脏病。经甲状腺激素替代治疗后有明显好转和恢复。处理方法： 纠正甲状腺功能减退，改善心肌代谢障碍，使心脏病变逆转甚至恢复。但要注意甲状腺激素的起始剂量要小，增加剂量宜慢 (特别是老年患者)。如果甲状腺激素用量过大，会增加心肌耗氧量，有可能诱发心力衰竭、心绞痛甚至心肌梗死。一般L-T4从25ug/d开始，每2周增加25ug/d，直到100~150ug/d，一般约需2个月达到完全替代治疗剂量。如果患者在治疗过程中出现心绞痛或心律失常应减少L- T4剂量，并同时使用β-受体阻滞剂以抑制甲状腺素对心脏交感神经的兴奋作用。 心包积液的处理许多甲减患者有心包积液，但因发生缓慢，因此极少发生心包填塞症状，而且用甲状腺素替代治疗后大多数心包积液都能吸收消退，故一般不需穿刺抽液。但对填塞症状明显，或甲状腺功能已改善而心包积液仍多者，可行心包穿刺抽液或做心包切开引流术。5、总结该病夏天可测不出低体温。典型粗糙、干燥皮肤高度提示甲减危象。一般危象首先给糖皮质激素，甲减危象首选替代治疗，且为静脉应用负荷量（但国内无静脉制剂），且与甲减性心脏治疗相矛盾。心包积液未影响血流动力学可暂缓心包积液穿刺。
2023-09-06 30508 看过 免费 -
回乡偶书——喘憋1例
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：回乡偶书——喘憋1例 讲者：智慧 医生（北京大学人民医院）讨论专家：宋小静、高伟波、朱继红教授等上线时间：9月1日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点中年女性，亚急性病程，以发热、喘憋为主要表现；全身多发淋巴结肿大、贫血、血小板减低、脾大，既往嗜酸性肉芽肿性多血管炎病史。铁蛋白、sCD25升高，NK细胞活性减低，血及胸水EBV DNA阳性，骨穿考虑MDS/MPN；PET/CT考虑血液系统肿瘤，淋巴瘤可能。2、目前诊断多发淋巴结肿大原因待查（淋巴瘤？）噬血细胞综合征；EBV血症；肺部阴影（肺炎？血液系统疾病肺部受累？）；双侧胸腔积液；嗜酸性肉芽肿性多血管炎；哮喘。免疫力低下易EBV感染，长期潜伏，很难清除。EBV合并嗜血综合征临床预后差。MDS/MPN不会引起淋巴结肿大，已完善淋巴结活检，待下次查房揭晓。
2023-09-01 33932 看过 免费 -
别样肺栓塞
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：别样肺栓塞讲者：皇秋莎 医生（北京大学人民医院）讨论专家：宋小静、高伟波、朱继红教授等上线时间：8月30日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例1：APL全反式维甲酸治疗期间女性，62岁，确诊AML-M3 20余天，口服维甲酸20mg bid；因胸痛半天就诊，主动脉CT血管造影可见右肺上叶、中叶、下叶背段及基底段、左肺下叶基底段各分支动脉多发肺栓塞。病例2：以肺栓塞为首发表现的AML女性，75岁，主因呼吸困难1个月余，黑便2周来诊，1月前当地医院CTPA：双侧下肺动脉分支栓塞，口服利伐沙班后出现便血，后出现发热，血尿、皮肤瘀斑，骨穿诊断AML。 1、血液系统恶性肿瘤血栓事件，尤其APL，出血事件高发的同时要警惕血栓栓塞事件，肺栓塞尤其高发。2、任何临床化验结果不容忽略，肺栓塞形成必定有原因，要关注病因。3、血小板减少合并肺栓塞，血小板50000是分界点，个体化治疗。
2023-08-30 40437 看过 免费 -
消失的它——四肢皮疹、关节肿痛伴腹痛
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：消失的它——四肢皮疹、关节肿痛伴腹痛 讲者：高培良 医生（北京大学人民医院）讨论专家：肖文静、董桂英、朱继红教授等上线时间：8月25日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点老年女性，亚急性病程四肢皮疹，伴进行性关节肿痛、腹痛外院激素治疗无效过敏性紫癜（anaphylactoid purpura）又称亨-许紫癜（Henoch-Schönlein purpura）、IgA血管炎，是一种IgA1抗体介导的超敏反应性毛细血管和细小血管炎，其特征为非血小板减少的皮肤紫癜，可伴有关节痛、腹痛和肾脏病变。 2、小结IgAV在儿童中通常是良性和自限性的；相反，在成人中，病程更严重，预后更差。与儿童不同，成人较少出现IgAV引起的胃肠道并发症。另一方面，肾脏受累的频率和严重程度更大，肾脏受累的管理往往是困难的。成人过敏性紫癜是一种少见病，目前尚无确切治疗方案。
2023-08-25 34739 看过 免费 -
风暴之门——发作性意识丧失1例
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：风暴之门——发作性意识丧失1例 讲者：霍黎明 医生（北京大学人民医院）讨论专家：肖文静、董桂英、朱继红教授等上线时间：8月23日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病历特点中年女性，急性病程；既往体健；反复发作性意识丧失、抽搐、小便失禁；查体意识不清、心肺腹查体未见明显异常；辅助检查提示电解质大致正常、心电图提示室速、室颤、心脏彩超未见明显异常。特发性室颤是一种原因不明、少见的恶性室性心律失常，又是一种非器质性心脏病及非遗传性离子通道病伴发的多形性室速及室颤，并能引起患者 反复晕厥、心脏骤停及猝死。植入型心律转复除颤器（ICD)治疗2、小结我国的流行病学数据显示每年约54.4万人发生SCD，总数居世界之首，平均每分钟就有至少1人发生SCD。SCD对社会、家庭以及医疗卫生服务体系造成沉重的负担，挑战巨大。我们应该将最新VA患者管理、SCD预防指南的内容和国内的临床实践有机结合。一方面，需要及时更新一些疾病危险分层和诊疗的理念；另一方面，应该重视危险因素的控制和早期筛查干预等措施。
2023-08-23 32230 看过 免费 -
“小酌”惹的祸
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：“小酌”惹的祸讲者：太乙迪 医生（北京大学人民医院）讨论专家：石茂静、杜昌、朱继红教授等上线时间：8月18日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。
2023-08-18 29922 看过 免费 -
发热伴血小板减少
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2023-08-16 38130 看过 免费 -
桂实生桂，桐实生桐——咳嗽、发热、中性粒细胞减少1例
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2023-08-11 26885 看过 免费 -
发热、意识障碍、淋巴细胞增多1例
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2023-08-09 28286 看过 免费 -
ECMO辅助下PCI一例
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2023-08-04 30032 看过 免费
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