栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：火渐萎熄，水将漫溢——老年女性喘憋1例 

讲者：苏晓凤 医生（北京大学人民医院）

讨论专家：裴源源、黄文凤、朱继红教授等

上线时间：9月6日（周三）

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知识点总结

1、病例特点

• 老年女性，慢性病程。

• 患者主要表现为下肢及颜面部水肿、皮肤干燥、便秘、头发稀疏脱落、听力下降、活动量减少、胸闷。

• 既往甲减、轻度贫血、腰椎压缩性骨折。

• 查体慢性病容，表情淡漠，毛发稀疏脱落，双眼眼睑水肿，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性；心脏叩诊双侧浊音界扩大，心律齐，心音低；双下肢可凹性水肿。

• 化验提示甲状腺功能减退、轻度贫血、大量心包积液、胸腔积液、腹腔积液、皮下水肿。

2、心包填塞

急性心包填塞：急性心包填塞突然起病，可能表现为胸痛、呼吸过速和呼吸困难，若未立即治疗，则可危及生命。颈静脉压(jugular venous pressure，JVP)显著升高，并可能伴有前额和头皮静脉充盈，心音通常低弱。(参见下文“体格检查表现”和“治疗”)

亚急性心包填塞：亚急性心包填塞的病程往往相对较缓。病程早期可能无症状，但一旦心包内压力达到临界值，患者会自诉呼吸困难、胸部不适或胀满感、外周性水肿、易疲劳或其他与充盈压增高和心输出量受限有关的症状。

低压力性心包填塞：对于就诊时因外伤出血、血液透析或超滤及过度利尿导致的严重低血容量患者，可能发生低压力性心包填塞，此时心脏内和心包内舒张压仅为6-12mmHg。通过超声心动图上的右心腔塌陷和跨瓣血流的呼吸变异性，可证实这些积液的血流动力学意义。在导管室内快速输注1L等张盐水进行液体激发试验通常会引出典型的心包填塞血流动力学改变。

局部心包填塞：包裹性、偏心性积液或局部血肿可引起局部心包填塞，仅部分心腔受压。因此，心包填塞的典型查体表现、血流动力学和超声心动图征象在部分病例中可能不存在或减弱，包括奇脉、舒张压均衡和心腔压迫(在标准心尖和胸骨旁切面)。

体格检查表现：体格检查可能有所发现，取决于心包填塞的类型和严重程度，但没有哪种单独表现对诊断具有高敏感性或高特异性。仅少数急性心包填塞患者存在贝克三联征，即动脉压低、颈静脉充盈和心音低弱。即使不存在明确低血压，窦性心动过速等查体表现可提示显著血流动力学损害，并且是立即行心包穿刺术的指征。相比之下，Kussmaul征(吸气时JVP不下降)在心包填塞中不常见。

心动过速和低血压：心包填塞患者的心肌受到外部压迫，因而存在心脏充盈减少，继而可发生血流动力学受损。几乎所有患者都存在窦性心动过速，因此心输出量至少得以部分维持，而低血压的出现个体差异略微更大。例外情况是存在心动过缓相关基础疾病时，如甲状腺功能减退症相关的心包积液和亚急性心包填塞。早期心包填塞患者即使存在有血流动力学意义的积液体征，如JVP升高，也可能没有心动过速。

JVP升高：心包填塞时JVP几乎都会升高，且可能伴有前额和头皮静脉充盈。x降波保留，但y降波因心室舒张末期充盈减少或缺失而减弱或缺失。(参见 “颈静脉搏动的检查”)

奇脉：奇脉是指吸气时收缩压异常大幅降低(＞10mmHg)，是中/重度心包填塞的常见表现，也是心室间相互依赖的直接后果。吸气时，随着血液流入右心室向外扩张受限，加上左心室相对充盈不足，引起室间隔向左心室凸出。室间隔向左心室凸出和左心室充盈下降共同促成每搏输出量大幅降低。然而，心包填塞患者并不一定出现奇脉，如慢性高血压导致心室舒张压升高或同时存在房间隔缺损的患者。(参见“心包疾病中的奇脉”)

心包摩擦音：对于炎症性心包炎所致的心包填塞患者，听诊时可闻及心包摩擦音。(参见 “急性心包炎的临床表现和诊断”）

评估：疑似心包填塞患者应接受心电图、胸片和超声心动图评估；对不稳定患者高度怀疑心包填塞时，初始检查可采用紧急超声心动图。如果可行超声心动图检查，诊断心包积液通常无需其他影像学技术，如CT和心血管磁共振(cardiovascular magnetic resonance，CMR)。

2、甲减

3、甲减危象

临床表现：黏液性水肿昏迷的标志是精神状态下降和低体温，但也常见低血压、心动过缓、低钠血症、低血糖和通气不足。手部和面部浮肿、鼻增厚、嘴唇肿胀以及舌增大可能由非凹陷性水肿所致，伴有皮肤和其他组织中白蛋白及黏蛋白异常沉积(黏液性水肿)。

治疗：一旦怀疑黏液性水肿昏迷就应开始治疗，无需等待实验室确认。黏液性水肿昏迷是内分泌急症，治疗后死亡率仍然较高，故应积极处理。

4、甲减性心脏病

符合以下述4条者，可诊断为甲减性心脏病

• 符合甲状腺功能减退的诊断标准。

• 心脏增大，心包积液、心力衰竭的表现和心电图异常。

• 除外其他原因的心脏病。

• 经甲状腺激素替代治疗后有明显好转和恢复。

处理方法：

 纠正甲状腺功能减退，改善心肌代谢障碍，使心脏病变逆转甚至恢复。

• 但要注意甲状腺激素的起始剂量要小，增加剂量宜慢 (特别是老年患者)。

• 如果甲状腺激素用量过大，会增加心肌耗氧量，有可能诱发心力衰竭、心绞痛甚至心肌梗死。

• 一般L-T4从25ug/d开始，每2周增加25ug/d，直到100~150ug/d，一般约需2个月达到完全替代治疗剂量。

• 如果患者在治疗过程中出现心绞痛或心律失常应减少L- T4剂量，并同时使用β-受体阻滞剂以抑制甲状腺素对心脏交感神经的兴奋作用。

心包积液的处理

• 许多甲减患者有心包积液，但因发生缓慢，因此极少发生心包填塞症状，而且用甲状腺素替代治疗后大多数心包积液都能吸收消退，故一般不需穿刺抽液。

• 但对填塞症状明显，或甲状腺功能已改善而心包积液仍多者，可行心包穿刺抽液或做心包切开引流术。

5、总结

• 该病夏天可测不出低体温。典型粗糙、干燥皮肤高度提示甲减危象。

• 一般危象首先给糖皮质激素，甲减危象首选替代治疗，且为静脉应用负荷量（但国内无静脉制剂），且与甲减性心脏治疗相矛盾。

• 心包积液未影响血流动力学可暂缓心包积液穿刺。