基本情况

高某，男性，53岁。

主诉：发现肝占位5天

现病史：入院前5天，患者于当地医院检查MRI增强提示肝内多发占位，考虑HCC可能；肝门部、腹膜后淋巴结增大；肝硬化门脉高压、脾大、腹水。

既往史：有乙型肝炎病史10余年，自诉长期口服恩替卡韦，定期复查未见明显异常；

实验室检查：乙肝表面抗原阳性；HBV-DNA低于下限，PLT 87×109/L，异常凝血酶原：258mAU/mL；AFP 5.75 ug/L，肝功、肾功、电解质、凝血象等未见异常。

影像学检查：2019-09-04，上腹部CT提示：1.肝右叶多发异常强化的斑片影及结节状，考虑原发性肝癌伴门脉右支受侵可能性大；2.肝右叶前下段钙化灶可能；3.肝硬化，门脉高压，脾大。

诊断

治疗过程

第一阶段方案

2019-09-11，开腹右半肝切除术。

术前三维重建：肝脏体积 1300.12 mL，标准肝体积 1108.23 mL，剩余肝体积 474.87 mL，残肝比 42.8%。

术中情况：手术时间 4 h 30 min，术中超声检查左肝未见肿瘤。

术后病检：2019-09-12，1.肝细胞性肝癌（中分化）；2.MVI评分=M1，慢性乙型肝炎。

术后管理：

患者于术后10天好转出院。      

第二阶段方案

综合治疗：介入灌注化疗+靶向药物+免疫治疗        

药物方案：术后2周开始，索拉非尼，400 mg/次，bid。

免疫治疗：PD1 2019-10-12、2019-10-28、2019-11-15、2019-12-05、2019-12-29、2020-01-20、2020-03-01。

复查：2019-10-16，肝癌术后1月。

介入灌注：2019-10-16，碘化油5 mL+吡柔比星20 mg。

复查：2019-12-29，术后三月复查。

2020-02-29，术后五月复查。

2020-03-24，术后半年复查。

辅助检查：（术后半年）乙肝表面抗原（+），HBV-DNA低于下限；PLT 97×109/L，WBC 1.88×109/L，RBC 2.93×1012/L；白蛋白33.5 g/L，前白蛋白76 mg/L；肾功、电解质、凝血象等未见异常。

讨论方案：考虑诊断——1.乙肝后肝硬化，脾亢，食管胃底静脉曲张；2.肝癌术后。手术指征——1.脾亢：骨髓三系减少；2.食管胃底静脉曲张破裂出血病史；3.肝癌术后未复发。治疗方案——腹腔镜脾切除+门奇断流术。         

第三阶段方案

2020-04-02，腹腔镜下脾切除术+门奇端流术

术中情况：手术时间3 h；术中见腹腔粘连致，胃周血管曲张明显。

辅助检查：

小结

      我国肝癌每年的发病人数占全世界的一半，其主要病因是慢性病毒性肝炎。遗憾的是，由于对疾病的重视不够，很多患者就诊时已进展到肿瘤晚期，错失了手术机会。按照巴塞罗那标准（BCLC），伴有血管侵犯的晚期肝癌，即BCLC C期患者不推荐手术治疗。但是，我国肝脏外科医师通过不懈努力下，提出了更适合国情的中国肝癌诊疗指南（CNLC标准），并写入了国家《原发性肝癌诊疗规范》。按照该诊疗规范，对于伴有血管癌栓的晚期肝癌患者（CNLC IIIA期或BCLC C期），手术切除也是可选的治疗方法之一。

      该例患者的病灶位于右半肝，并侵犯门静脉右支，肿瘤分期为CNLC IIIA期。经术前肝功能和残肝体积评估，可以耐受一期手术，遂先接受了肝切除手术。但是，我们注意到该例患者的病理结果为MVI（M1），与术前影像学分期不符，提示手术医师在术后解剖肝癌标本，将门脉内癌栓取出并单独送检，更有利于准确的病理分期。

      对于此类晚期肝癌患者，单纯手术的效果往往不佳，患者无病生存期很短，常在术后数月肿瘤复发，这可能与根治术后患者体内存在循环肿瘤细胞或循环肿瘤DNA有关。《原发性肝癌肝癌诊疗规范2019版》中推荐的IIIA期治疗方案还有TACE、靶向治疗和放疗。该例患者在术后2周开始接受索拉非尼治疗，这是经典的一线治疗药物，且该药进入医保，患者的经济负担不重。另外，对于术前有门脉癌栓这一肿瘤复发高危因素的患者，介入+靶向的疗效要优于单一治疗，所以患者术后1月接受了介入灌注化疗。值得注意的是，患者术后一月即开始靶向联合免疫治疗方案，针对这个案例在一线治疗中就采用靶向联合免疫的治疗方法是否合理？如患者进展又如何选药？是否应该选择二线标准治疗药物瑞戈非尼？

      此例患者半年未见复发，说明目前治疗是有效的。肝癌的个体化综合治疗有助于延长患者OS。另外，值得注意和思考的几点是：探索性联合治疗的知情同意，患者的经济承受能力，特别是免疫相关不良反应和将来疾病进展后的药物选择。