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结合2025版《CSCO指南》谈谈HR+乳腺癌内分泌分层治疗策略

2025-07-28作者：cc.资讯

领航未来，AI赋新生。

“领航计划一跟着'国家队’学HR+乳腺癌规范诊疗”项目持续为您带来全方位的HR+乳腺癌领域内的规范化诊疗内容解读，本文特邀哈尔滨医科大学附属第二医院的郭宝良教授带来解读。

吸脂法联合膜解剖：精准显露解剖结构，兼顾肿瘤根治与乳房外观

该技术先在皮下及腺体后方精准注入含肾上腺素和利多卡因的膨胀液，借助负压吸脂设备逐步吸走脂肪颗粒，为后续操作创造清晰视野；随后在腔镜下运用膜解剖理念，沿人体天然解剖间隙进行精细分离，减少不必要的组织损伤。脂肪被吸除后，环乳韧带、浅筋膜浅层、浅筋膜深层及乳腺后间隙得以清晰显现，既保证了肿瘤根治的边界，确保彻底清除癌细胞，又最大程度保护了韧带 - 皮肤支撑结构，维持乳房外观。相关中心 100 余例回顾性对照研究显示，该手术组平均手术时间较传统方法缩短 18 分钟，术后 3 个月采用 BCCT.core 评分系统评估，优良率提高 12%，充分体现了在手术效率和乳房美观维护上的优势。

逆序建腔法 + 华西孔重建法：实现日间手术，加速患者康复

传统腔镜全乳切除遵循 “由上到下、由外到内” 的顺序，而逆序建腔法创新采用 “先乳腺后间隙、再前间隙、最后皮下隧道” 的操作顺序，配合单孔或三孔 “华西孔” 布局，减少 Trocar 与周围组织的摩擦，降低手术创伤。为实现日间手术，术前在门诊完成麻醉评估和术区定位；术中采用 “无引流” 策略，配合局部加压弹力绷带促进伤口愈合；术后患者 6 小时可进食，12 小时能下床活动，24 小时评估达标后即可出院。华西 214 例前瞻性研究显示，中位随访 14 个月，切口感染率仅 1.4%，皮瓣坏死率 0.9%，无假体取出案例，平均住院时长 22.7 小时，患者 BREAST-Q 满意度显著提升，验证了该技术组合的安全性和有效性。

冷刀法指导的乳房全切术：精准控制皮瓣厚度，保障手术安全与效果

传统电刀在腔镜视野下操作易对皮瓣造成热损伤，且皮瓣厚度把控困难 —— 过厚可能残留癌组织，过薄则易引发皮瓣坏死。冷刀法采用低温冷刀（刀片温度低于 40℃），有效避免热传导损伤，能精准分离浅筋膜浅层，术中出血量控制在 <50mL；配合膨胀液水分离技术，实现 “无血野” 手术环境，为精确操作提供清晰视野。在 NSM 联合假体植入术式中，冷刀可确保皮瓣厚度达 3-5mm 的黄金标准，既保证皮瓣血供以促进术后愈合，又确保手术安全性以有效清除癌细胞，为患者康复和生活质量提供保障。

腔镜辅助腋窝淋巴结 “微清扫”：精准操作，降低并发症风险

腋窝淋巴结处理技术经历了从传统 ALND 到 SLNB，再到腔镜辅助靶向腋窝手术（TAD）的演进，切口从 10cm 缩小至 2.5cm，大幅减少手术创伤。手术时患者患肢外展 90°，腋窝注入膨胀液后吸脂创造空间，沿腋静脉下方 “膜桥” 进入 Rotter 淋巴结区，完整保留肋间臂神经、胸长神经、胸背神经等重要神经结构，减少对上肢功能的影响。2023 年 JAMA Surgery 多中心 RCT 研究显示，腔镜组与传统组 3 年腋窝复发率无差异，但腔镜组上肢淋巴水肿发生率显著降低 43%，在保证治疗效果的同时提升患者生活质量。

荧光导航联合 ICG：精准定位前哨淋巴结，提高手术准确性

术前一天在瘤周精准注射吲哚菁绿（ICG），术中利用近红外荧光成像仪实时显示淋巴引流路径，10 分钟即可准确锁定前哨淋巴结，大幅提高手术效率和准确性。该技术与腔镜技术完美兼容，腔镜镜头集成荧光模块，无需额外切口，医生可通过图像与白光一键切换获取荧光导航信息，在腔镜下精准完成前哨淋巴结切除。数据显示，医生经 20 例手术操作即可跨越学习曲线，假阴性率控制在 < 5%，明显优于传统蓝染法，为技术推广和患者受益奠定基础。

单孔腔镜保乳术（BCS-LESS）：切口隐蔽，实现美学与功能的统一

该技术通过乳晕处 3cm 弧形切口置入单孔多通道套管，完成肿瘤扩大切除及腋窝 SLNB 等复杂操作，利用乳晕部位解剖特点将切口隐藏在色素交界处，最大程度减少手术痕迹对外观的影响。术后 6 个月随访显示，采用日本 JCS 评分系统，患者平均得分达 91 分，在保证肿瘤切除效果的同时提供良好美学效果，满足患者对乳房外观的需求，提升生活自信心。其适应证为肿瘤≤3cm、距乳晕≤3cm、无广泛导管内癌成分（EIC 阴性）的患者，严格掌握适应证是手术成功和患者安全的关键。

机器人辅助乳腺手术：科技赋能，实现手术操作的升级跨越

达·芬奇 Xi 机械臂具有 540° 旋转和震颤滤除功能，使医生操作更灵活精准，其 “筷子式交叉缝合” 技术在乳腺内乳淋巴链清扫、胸壁缺损修补等复杂手术中表现卓越，提高手术成功率和质量。尽管该手术耗材费用较高，但手术时间缩短和并发症减少可部分抵消成本，且随着技术发展普及，耗材费用有望降低。该技术主要适用于年轻、对美学要求极高、需要一期假体重建且经济可承受的患者，能更好满足其对手术效果和生活质量的追求。

日间化、标准化、数字化：引领乳腺癌微创手术未来发展方向

日间化手术模式通过术前 “云评估”、术中 “无引流”、术后 “云随访” 实现患者高效流转，华西经验证明其安全可行，能缩短住院时间、降低医疗成本、提高资源利用率。标准化建设以中国抗癌协会《乳腺癌腔镜技术专家共识（2024 版）》为蓝本，统一建腔路径、能量平台、皮瓣厚度、假体选择等关键环节，提高手术质量一致性，减少操作差异导致的并发症。数字化技术融合方面，5G+AR 远程示教系统打破地域限制，AI 质控系统实时提示手术操作问题，将学习曲线从 20 例压缩到 10 例以内，提高医生学习效率和技能提升速度。乳腺癌微创手术正朝着更精准、安全、美观和高效的方向发展，为患者带来更多福祉。

哈尔滨医科大学附属第二医院

郭宝良教授

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