（1）噻唑烷二酮类（thiazolidinedione，TZD）：包括罗格列酮和吡格列酮，主要作用机制为激活过氧化物酶体增殖物激活受体 γ（peroxisome proliferator-activated receptor gamma，PPARγ）。PPARγ在全身组织中的分布广泛，特别是脂肪组织分布最多。TZD药物通过调控一系列靶基因转录，如脂肪酸转运蛋白、磷脂酰肌醇-3-激酶、葡萄糖转运蛋白4等来提高胰岛素敏感性，发挥降糖作用。另外，其促进脂肪细胞的分化，减少炎症因子表达，促进脂联素受体表达，减少瘦素分泌等机制也能改善IR。

TZD药物的不良反应主要是增加水钠潴留和脂肪沉积，造成水肿、贫血、心脏容量负荷增加和体重增加。TZD药物的使用与骨折风险增加相关，其原因可能为激活成破骨细胞中的PPARγ后促进骨吸收，促进成骨细胞脂肪化，加重骨质疏松。对合并严重骨质疏松症的老年糖尿病患者，应慎用TZD药物，特别是罗格列酮。

（2）全PPAR激动剂：西格列他钠是近期上市的全PPAR激动剂，能同时激活PPAR的3个亚型，在增加胰岛素敏感性、降低血糖的同时能降低甘油三酯与游离脂肪酸水平。有研究表明，在＜65岁和≥65岁人群中，该药物的药代动力学差异无统计学意义。此类药物尚缺乏大型临床试验验证其对IR导致的大血管病变等相关终点结局的影响。西格列他钠的不良反应与TZD药物相似，主要为体重增加和水肿等。用法为32~48 mg、1次/d口服。

是众多国内外指南推荐的治疗2型糖尿病的首选降糖药物，具有良好的单药/联合控糖疗效和安全性证据以及明确的心血管预防作用等临床证据，对老年患者亦是如此。

老龄不是使用二甲双胍的禁忌证，但对于肾功能受损的老年患者，需注意监测肾功能，并随之调整用药剂量。二甲双胍禁用于估计肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜45 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1的患者，eGFR 45~60 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1者二甲双胍应该减量。对于已经使用二甲双胍的老年糖尿病患者，如eGFR下降到30 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1则应停用。二甲双胍禁用于急性和不稳定性心力衰竭的患者，如果肾功能正常，二甲双胍可用于病情稳定的慢性充血性心衰患者。

二甲双胍的常见不良反应为腹泻、恶心等胃肠道反应。小剂量开始、逐渐增加剂量或者改用二甲双胍缓释制剂，是减少治疗初期不良反应发生的有效方法。对于消瘦或者合并慢性消耗性疾病及胃肠功能紊乱的老年患者，需要额外注意二甲双胍的胃肠道不良反应，避免加重肌少症及出现营养不良，不建议作为首选治疗药物。服用二甲双胍的老年患者剧烈运动后可能会诱发乳酸堆积。

包括达格列净、恩格列净、卡格列净等。SGLT2抑制剂作用于肾脏的近曲小管，与葡萄糖竞争性结合SGLT2，进而明显减少肾小管对葡萄糖的重吸收，增加尿糖排泄，降低血浆葡萄糖的水平。SGLT2抑制剂用药简单，低血糖风险低，有确切的心血管和肾脏获益证据。《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》已明确将SGLT2抑制剂作为合并ASCVD、心衰、慢性肾脏病的2型糖尿病患者的标准治疗。

应用SGLT2抑制剂后，机体部分能量供应从葡萄糖转为脂肪，脂肪酸氧化增加，内脏脂肪组织和异位脂肪积聚减轻，胰岛素敏感性改善。

SGLT2抑制剂常见的不良反应为生殖泌尿系统感染、血容量减少等，老年患者的使用风险有可能增高，eGFR＜30 ml·min^-1·（1.73 m²）^-1时不建议使用。SGLT2抑制剂上市后临床监测中有少见的血糖正常的酮症酸中毒病例报告，对禁食状态的老年患者要特别关注此风险。

包括贝那鲁肽、艾塞那肽、利司那肽、利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽、聚乙二醇洛塞那肽等。GLP-1受体激动剂通过激活 GLP-1受体以葡萄糖浓度依赖的方式刺激胰岛素分泌，同时增加肌肉和脂肪组织的葡萄糖摄取，抑制肝脏葡萄糖的生成、释放而发挥降糖作用。

GLP-1受体激动剂抑制胃排空及抑制食欲的作用使其具有明确的减重作用，可以通过减轻内脏脂肪沉积，间接增加胰岛素敏感性。

GLP-1受体激动剂的主要不良反应为胃肠道反应，包括食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。>65岁糖尿病患者使用GLP-1受体激动剂的安全性与<65岁者相似。但对进食少、营养不良的老年患者应慎重使用。

目前在国内上市的DPP-4抑制剂为西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。DPP-4抑制剂通过抑制体内DPP-4的活性来增加内源性GLP-1水平发挥降糖作用。由于DPP-4抑制剂的低血糖风险低，耐受性和安全性高，可以较安全地应用于老年患者，是老年糖尿病患者的常用降糖药物。

主要包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。AGI抑制多糖分解成单糖的过程，从而减慢碳水化合物的吸收，降低餐后血糖。我国人群特别是老年人群的食物成分中碳水化合物比例较高，故该类药物在老年患者中使用较为广泛。

AGI类药物一般餐时口服。胃肠道反应包括腹胀、排气增多等是常见不良反应，小剂量开始逐渐加量可减少不良反应的发生。

治疗老年糖尿病患者的IR，应及时选择早期联合用药，既能避免大剂量药物的不良反应，又能从不同病理生理角度纠正代谢紊乱，提高治疗效果。研究表明，二甲双胍与吡格列酮的联合应用对改善胰岛素敏感性的作用，明显优于单药治疗。在胰岛素使用剂量偏大的患者，酌情联用SGLT2抑制剂能够减少胰岛素的剂量；而TZD药物与SGLT2抑制剂合用则能减少水钠潴留的风险。目前临床上有多种固定复方制剂供选择，可以简化用药方案，减少用药次数，减轻患者用药心理负担，提高患者依从性。

玉泉胶囊由人参、葛根、黄芪、天花粉、地黄、麦冬、五味子、茯苓、乌梅、甘草组成，含有人参皂苷、葛根素、黄芪多糖等成分。临床研究表明，常规治疗加用玉泉胶囊可进一步改善IR，且能够养阴益气、生津止渴、清热除烦，改善糖尿病患者的不适体感症状。

传统中药方剂“六味地黄丸”含有熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、丹皮、泽泻等成分。动物实验研究表明，链脲霉素诱导的肥胖糖尿病大鼠用六味地黄丸灌胃干预可以增加其胰岛素敏感性，使其对甲苯磺丁脲的降糖敏感性增加。用液相色谱对消渴安胶囊（组方中含有地黄、知母、黄连、地骨皮、枸杞子、玉竹、人参、丹参等成分）中含有的化学成分进行分析，发现其含有黄连素、人参皂甙等成分，这些成分可能参与抗氧化应激反应、抑制炎症，从而减轻IR。

研究表明，核因子-κB受体活化因子配体抑制剂能够改善胰岛素敏感性，提高肌肉质量，对合并骨质疏松的老年2型糖尿病患者的IR治疗可能是理想的选择。风湿免疫系统疾病应用肿瘤坏死因子α单克隆抗体英夫利西单抗、抗肿瘤药物组蛋白去乙酰化酶、针对恶性肿瘤的几个微小RNA（miR-103/107、miR-221/222和miR-29）的靶向治疗等，均是潜在的胰岛素增敏剂，但是应用于临床仍需进一步的研究依据。

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