病史摘要

年龄：57岁

性别：女

婚姻状况：已婚

生育状况：G1P1

主诉:发现右乳无痛性包块5年,

现病史:发现右乳包块5年,患者未引起重视,一直未进行就医,病程中包块逐渐增大,半年余前开始出现乳头内

陷及乳最区皮肤破溃;仍未就诊

半年前患者出现腰痛,显静息痛,活动后不能缓解。外院就诊提示考虑右乳癌,伴骨转移及肺转耗

既往史/家族史:10年前行右乳包块切除术,病例提示良性,否认家族史

月经史: 13、（3～5）/（28～30）、53  已绝经

体格检查

体格检查：生命体征平稳，心肺未见异常。右乳头内陷，右乳晕区皮肤破溃后瘢痕，约4×3cm范围皮肤僵硬，局部水肿可见橘皮样变；右乳晕下方扪及2×2cm包块，边界不清，双腋窝未扪及肿大淋巴结。

乳腺癌标志物：

CA-153 800 U/ml

CA-125 171 U/ml

CEA 135 ng/ml

实验室检查

乳腺癌标志物：CA-153 800 U/ml

CA-125 171 U/ml

CEA 135 ng/ml

血图分析：红细胞 3.9×1012/L               

血红蛋白 99 g/L               

白细胞 4.2×109/L                

血小板 135×109/L

肝功能： 天门冬氨酸氨基转移酶  114 U/L

谷丙转氨酶 71 U/L

碱性磷酸酶 149 U/L

γ-谷氨酰转移酶 266 U/L

影像学检查：

2018-09-28 院外胸部CT  双肺多发实性结节，考虑转移（院外报告无图像资料）。

2018-10-14 乳腺彩超   右乳低回声区，BI-RADS 4c类

2018-10-18 骨显像 双侧肋骨、脊柱、骨盆、股骨放射性浓聚，考虑骨转移。

2018-10-19 脑MR  脑白质高信号，考虑缺血性病变，未见明确脑转移病灶。

2018-10-14 乳腺彩超

2018-10-18 骨显像

2018-10-19 脑MR

病理诊断

2018-10-17 包块穿刺病理：右乳浸润性导管癌  II级7分

免疫组化：ER(+)70% PR(+)70% Cerb-2(-) Ki-67 40%

入院诊断

1.右乳浸润性导管癌（乳晕下方  cT4N1M1  IV期，luminal B型）

2.乳癌肺、骨转移

3.肝功能异常

4.贫血

病史总结

老年女性，起病隐匿，病程长；

未予重视疾病，初诊即出现肺、骨转移，临床晚期；

以包块为初始临床表现，目前已有骨转移相关疼痛症状；肺部结节考虑转移，尚无呼吸抑制、胸腔积液等发生，未达内脏危象。

入院时肝功能异常，同时伴前庭神经炎、耳鸣等疾病，为避免上述情况进展，故需选择对肝功、耳神经、前庭神经影响较小的化疗方案。

治疗-手术

为解除患者局部症状，遂于2018年*月*日行右乳单纯切除术。

术后病理提示：右乳浸润性导管癌  II级7分

免疫组化：ER(+)10% PR(-) Cerb-2(-) Ki-67 50%

肿瘤具有异质性，肿块穿刺与手术的免疫组化有出入。

治疗-化疗

根据患者病情，选择紫杉醇单药化疗。

2018年11月8日初次化疗，剂量：紫杉醇 180mg（化疗后白细胞未降）

2018年12月5日第二疗程，剂量：紫杉醇 210mg

同时针对肝功能异常予以异甘草酸镁、甘草酸二铵等药物保肝治疗。

化疗期间监测

乳癌标志物

肝功

化疗期间监测

2018-12-21   胸部CT: 双肺实性结节，考虑转移（较院外胸部CT提示部分增大）；双肺散在斑片及条片影，感染病变或转移性病变可能。

治疗方案

患者对化疗耐受差，化疗期间耳毒性加重，出现耳鸣、头晕症状加重等，且化疗期间肿瘤标志物未见改善，血小板进行性下降，且影像学提示转移灶增加。

治疗方案-内分泌治疗

第三次入院时患者表示拒绝静脉化疗，根据其分子分型-luminal B型，遂予以更改治疗方案为内分泌治疗。

2019年1月7日，患者开始口服阿那曲唑（第三代AI）。

内分泌治疗期间监测

乳腺癌标志物

血图

肝功

内分泌治疗期间病情总结

1.由2019/3/1开始出现以血小板骤降为主要表现的骨髓抑制，血小板下降至10以下危急值，我科给与TPO、白介素-11持续对症处理，同时共予以输注6个单位治疗量单采血小板。

血小板下降的原因：化疗后骨髓抑制？肿瘤骨髓转移？

2.患者肿瘤标志物继续升高。

血小板下降原因：骨髓转移

2019/3/11骨髓穿刺结果：肿瘤骨髓转移，骨髓增生减低，骨髓广泛纤维化

治疗方案-氟维司群治疗

参考要点：

1.  根据FALCON研究：未经内分泌治疗的局部晚期或转移性乳腺癌，氟维司群 vs 阿那曲唑III期研究结果显示：氟维司群组相同时间内患者无进展生存比例明显高于AI组。

2.根据CONFIRM III期临床研究：已经过一线内分泌治疗的晚期转移性乳腺癌，氟维司群可使患者获得最多6个月的无进展生存，且氟维司群500mg治疗量优于250mg治疗量。

乳腺癌标志物

血图

肝功

疾病进展检查结果

胸部CT、骨显像未复查。

氟维司群治疗期间病例总结

氟维司群治疗半年后

患者存活,基本情况好转,精神可,血小板维持在70-80×10/之间

一国

乳腺癌标志物及胸部cT未复查