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2024年9月29日至10月2日，第66届ASTRO(American Society for Radiation Oncology)年会在美国华盛顿DC召开。ASTRO年会是全球放射肿瘤治疗学领域最重要的会议之一，全面展示最新的研究成果，涵盖各种肿瘤的治疗（放疗为主）以及相关技术和基础研究等内容，为业界提供了充分的学术交流平台。今年年会的主题是：医务人员以实现卓越的患者服务为愿景（Targeting Provider Wellness For Exceptional Patient Care）。
针对大会的海量学术内容，北京大学肿瘤医院王维虎教授团队开辟【“放”眼看前沿之第十五届北京大学肿瘤医院ASTRO会后会系列报道】专栏，从中筛选部分最新的高质量研究并加以凝练总结，便于大家及时掌握放疗领域最新进展，以更好指导临床实践。
本篇为专栏第五篇：肝胆胰肿瘤治疗进展，由北京大学肿瘤医院放疗科王维虎教授带队领学。
肝癌患者多任务磁共振影像和四维CT影像评估肿瘤辨识度和呼吸运动
肝细胞癌体部立体定向放疗超十年长期随访结果
白蛋白-胆红素评分变化预测肝细胞癌放疗患者的生存
肿瘤生物有效剂量对局部晚期胆管癌体部立体定向放疗（SBRT）疗效的影响：ABC-07随机试验分析
局部晚期胰腺癌MR引导的5分割在线自适应放疗与CT引导的15/25分割离线自适应放疗多中心结果分析
肝癌患者多任务磁共振影像和四维CT影像评估肿瘤辨识度和呼吸运动
研究目的：本研究对比在肝脏肿瘤放疗计划设计中，增强前、后多任务磁共振（Multi-Task MR，MT-MR）影像和增强后四维CT（4D-CT）影像在肿瘤辨识度和呼吸运动评估方面的差异。
研究方法：40例肝脏肿瘤患者（包括肝细胞癌14例、肝内胆管细胞癌5例、胆管细胞癌4例、肝转移瘤17例）在同一天接受了CT和MRI模拟定位扫描。采集的影像包括呼气屏气增强CT、增强后4D-CT、增强前后MT-MR影像。GTV勾画主要基于呼气屏气增强CT影像，并参考各个时相的MT-MR、4D-CT影像对GTV进行调整。在呼气时相上，对比了增强前后4D-CT影像和MT-MR影像上肿瘤的对比噪声比（CNR）。GTV的运动范围是通过呼气末和吸气末位置来确定。本研究采用两组样本t检验进行数据分析，P值＜0.01认为有统计学差异。
研究结果：在患者定位扫描影像中，与4D-CT（-1.5±3.0）相比，MT-MR T1（增强前平均值±标准差为-16.0±36.2，增强后为-18.8±23.1）和T2（增强前为25.4±40.1，增强后为9.4±25.0）影像中有更好的CNR（P≤0.007）。在肿瘤的呼吸运动方面，MT-MR影像上肿瘤的平均运动范围（左右1.28±1.38 mm，头脚9.01±4.87 mm，前后3.36±2.75 mm）在头脚方向显著大于4D-CT（左右1.21±1.05 mm，头脚6.48±3.52 mm，前后2.97±2.99 mm）（P<0.001）。
研究结论：多任务磁共振影像相较于四维CT影像在肿瘤辨识度和呼吸运动评估方面更有优势。
该研究与北京大学肿瘤医院2023年发表的关于4D-MR辅助SBRT治疗肝转移瘤的研究有异曲同工之处。4D-MR定位扫描在肝脏肿瘤放疗中，不仅可以提高肿瘤的辨识度，也可以更清楚地评估肿瘤运动范围，相较于4D-CT有很大优势。
肝细胞癌体部立体定向放疗超十年长期随访结果
研究目的：评估体部立体定向放疗（SBRT）在肝细胞癌（HCC）患者中是否可以达到持久的肿瘤控制及实施的安全性。
研究方法：本研究回顾性收集2008年1月至2022年12月收治的HCC患者。纳入标准主要包括：BCLC 0-A-B期、非肝硬化或Child-Pugh A级肝硬化患者，最多3枚病灶，累计直径≤6 cm。对于不适合手术或热消融但符合肝动脉化疗栓塞（TACE）指征的患者，考虑使用SBRT。手术、消融或TACE后复发，以及等待移植的患者也可以作为SBRT的候选人群。SBRT共6次，单次剂量为8 Gy或9 Gy。主要终点为局部控制（LC）。
研究结果：共51例患者纳入本研究。中位随访时间为2.3年（0.5~14.8年）。肿瘤的中位大小为26 mm（8~68 mm）。中位LC期未达到。在治疗21个月后有1例（2%）患者局部复发。1年、3年和5年的LC率分别为100%、95%和95%。中位总生存（OS）期为7.1年（95%CI：4.9~未达到）。未出现与SBRT相关的≥3级的毒副反应。13例患者在SBRT后进行了肝移植。
研究结论：这组肝细胞癌患者SBRT取得了极佳的长期局部控制，且没有严重毒副反应。SBRT应作为肝细胞癌局部治疗选择之一。
一系列前瞻性1/2期研究、大样本回顾性数据分析都显示SBRT是治疗早期肝癌有效且安全的治疗手段。早期肝癌，如无手术或消融治疗适应证或不愿接受有创治疗，SBRT可作为根治性替代治疗。
白蛋白-胆红素评分变化预测肝细胞癌放疗患者的生存
研究目的：白蛋白-胆红素（ALBI）评分是一种更简便且主观性较低的评估肝细胞癌（HCC）患者肝功能的替代方法。本研究旨在探索能够反映肝脏毒性并预测患者预后的ALBI评分变化阈值（ΔALBI）。
研究方法：研究纳入2008-2023年在两个中心接受放疗的329例HCC患者。ΔALBI定义为基线ALBI与放疗后四个月内ALBI的差值。使用递归分割分析确定与OS期相关的阈值，并使用COX回归进行评估。研究结果与Child-Pugh（CP）评分变化2分（CP+2）进行比较，并通过另一个独立中心的数据集（N=114）进行外部验证。
研究结果：ALBI评分的连续变化与OS期显著相关（HR=2.3，95%CI：1.7~2.8）。ΔALBI>0.25（1级）和> 0.5（2级）被确定为最佳阈值。在训练队列中，CP+2有更好的区分效能。然而，当按基线肝功能状态分层后，ΔALBI 1级在CP-B/C患者中有更优的预测效能（HR=4.4，95%CI：2.4~7.8）。总体而言，这些发现在外部验证队列中得到证实，且ΔALBI 2级是最佳的预后预测指标（HR=5.0；95%CI：2.9~8.5）。包括CP+2或ΔALBI和基线肝功能状态在内的多变量COX模型显示，在全部数据集中，ΔALBI与OS的相关性更高。此外，与CP+2（点双列相关系数r=0.14）相比，ΔALBI与肝脏平均剂量的相关性更高（1/2级的r=0.29/0.22）。
研究结论：白蛋白-胆红素评分变化阈值>0.25（1级）和>0.5（2级）不仅可作为CP+2的替代指标评估放疗相关肝脏毒性，而且根据患者基线肝功能状态评估可能更为准确。这些指标与正常肝脏受照剂量的相关性更高，更适用于剂量-效应模型，从而更好指导个体化放疗剂量选择，降低放疗相关肝脏并发症的风险。
肝细胞癌患者常合并肝硬化。合理使用Child-Pugh评分、ALBI评分可以帮助临床医生更好地平衡治疗强度与肝脏毒性，从而最大程度延长患者生存。
肿瘤生物有效剂量对局部晚期胆管癌体部立体定向放疗（SBRT）疗效的影响：ABC-07随机试验分析
研究目的：ABC-07是一项针对新诊断的、不可手术切除的局部晚期胆管癌（CCA）患者的随机试验（n=69，1:2随机分配），比较了8个周期吉西他滨/顺铂（GC）化疗与6个周期GC联合SBRT（50 Gy/5 f）治疗的疗效。本项研究探索生物有效剂量（BED）以及患者和肿瘤变量对疾病结局的影响。
研究方法：45例患者被随机分配至SBRT组，其中41例接受了SBRT。方案规定了对于较大肿瘤（>6 cm，最大12 cm）或包含淋巴结区域的患者采用较长程的分割模式（67.5 Gy/15 f）。为满足肝脏平均剂量限值，规定降低剂量方案（5分次时45 Gy降至40 Gy；在15分次时，58.1 Gy降至45 Gy）。从DICOM计划中提取PTV_D95%值[95%的计划靶体积（PTV）接受的最小剂量（Gy）]，并转换为BED（α/β=10Gy）（称为PTV_D95%BED）。其他预测变量包括：体力状态（PS）、T分期（3-4对1-2）、N分期（1对0）、远端CCA（dCCA）、PTV体积（PTV_vol）等。评估PTV_D95%与OS期、PFS期和局部进展时间（TLP）的相关性。
研究结果：PTV中位体积为65 cc（21.5~498cc）。PTV_D95%BED中位剂量为72 Gy（IQR：57~100 Gy BED）。放疗分割次数为5f（n=30）或15f（n=11）。通过单变量COX分析，PTV_D95%BED与OS期（HR=0.989，P=0.36）、PFS期（HR=0.982，P=0.068）或TLP（HR=0.980，P=0.26）的相关性均未达到相关的阈值（P<0.05）。多变量模型选择的变量为OS模型：PS评分（HR=0.3，P=0.02），N分期（HR=2.1，P=0.13），PTV_vol（HR=0.98，P=0.037）; PFS模型：D95%BED（HR=0.98，P=0.047），年龄（HR=0.96, P=0.054），PTV_vol（HR=0.997，P=0.17）;局部进展模型：D95%BED（HR=0.96, P=0.14）、年龄（HR=0.94, P=0.18）、dCCA（HR=0.27, P=0.25）、T分期3/4（HR=2.5，P=0.24）、PTV_vol（HR=0.995, P=0.21）。
研究结论：在胆管癌放疗的疗效方面，这项Ⅱ期前瞻性研究的数据分析显示出存在剂量效应关系的趋势，与患者或肿瘤相关变量似乎无相关性。
胆管癌SBRT放疗方案仍处于探索阶段，本研究探讨了化疗联合SBRT的治疗模式，显示出了一定的剂量效应关系。在未来的研究中，根据对肿瘤生物学行为更好的理解，筛选SBRT治疗的优势人群。
局部晚期胰腺癌MR引导的5分割在线自适应放疗与CT引导的15/25分割离线自适应放疗多中心结果分析
研究目的：对于局部晚期胰腺癌（LAPC），消融放疗（A-RT）可以实现持久的无局部失败生存（FFLF），并且改善OS期。但是实施A-RT的最佳技术尚不确定。
研究方法：我们回顾性分析了在美国两家机构接受不同A-RT技术治疗的LAPC患者的结果。机构（Inst）A使用0.35T MR-直线加速器进行立体定向磁共振引导的在线自适应放疗（SMART），5次分割（95.6%为50 Gy; 4.4%为45 Gy）。Inst B使用了选择性离线重新设计计划的CBCT引导的大分割消融放疗（HART)，25次分割（80.8%为75 Gy）或15次分割（19.2%为67.5 Gy）。在Inst A和B，放疗靶区常规包括腹腔干和肠系膜上动脉（SMA）。
研究结果：211例患者（SMART组91例，HART组120例）被评估。SMART组和HART组基线特征相似，包括：最大肿瘤大小、放疗前CA19-9中位水平、诱导性FOLFIRINOX或吉西他滨/白蛋白紫杉醇使用率以及诱导化疗中位持续时间。SMART组对比HART组具有显著差异的因素包括：中位年龄（71岁对68岁，P=0.004）、ECOG评分0分占比（41.8%对90.0%，P<0.001）、胰头部肿瘤占比（80.2%对62.5%，P=0.005），以及N+占比（25.3%对42.5%，P<0.001）。SMART计划的热点更多（例如，GTV V120% 14.5对0.0cc，P<0.001），并且具有更高的靶区覆盖（例如，GTV D90中位值101.1%对84.5%，P<0.001）。中位随访时间分别是12.0个月对17.5个月（P<0.001）。SMART组和HART组中2年的FFLF、FFDF（无远处转移生存）率和OS率分别是85.6%对69.0%（P<0.001）、30.3%对26.5%（P=0.513），以及31.0%对35.3%（P=0.056）。多变量分析结果显示，较差的FFLF与15-25次分割相关（HR=4.982，95%CI：1.105~22.454），并且与诱导化疗非FOLFIRINOX（HR=2.010，95%CI：1.023~3.949）相关，而较差的OS与更高的GTV V120%相关（HR=1.016，95%CI：1.001~1.031）。3级以上急性期毒性反应相似（3.3%对5.8%，P=0.390），而SMART组发生更少的晚期3级以上毒性反应（2.2%对9.2%，P=0.037）。
研究结论：无论采用何种技术，局部晚期胰腺癌在诱导化疗和消融放疗后均获得了良好的2年FFLF率和OS率。SMART治疗后更高的FFLF率可能与更好的GTV覆盖有关，尽管在多变量分析中这一点并不显著。两组患者OS率相似，可能与SMART组患者的基线特征更差有关。在线自适应放疗可能有助于降低3级以上晚期毒性反应的发生率。
局晚期胰腺癌在诱导化疗和消融放疗后均获得了较好疗效。MR引导的在线自适应SBRT可以取得更好的局部控制，并降低了晚期毒性反应，但有待前瞻性大样本研究证实。
领衔专家丨北京大学肿瘤医院 王维虎
校译丨北京大学肿瘤医院 王洪智 刘志艳
翻译丨北京大学肿瘤医院 郑宣 董德左 宋卓 刘玉歌
通讯员丨北京大学肿瘤医院 向奕蓉 滕悦
王维虎 教授
博士、博士后导师
北京大学肿瘤医院 放疗科主任
主编《中国原发性肝细胞癌放射治疗指南》
主编《消化、头颈、胸部肿瘤放疗规范和靶区定义》系列丛书
中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会 常委
中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会肝癌放疗学组 组长
中华医学会放射肿瘤治疗学分会 全国委员
中华医学会放射肿瘤治疗学分会肝癌放疗学组 副组长
北京医学会放射肿瘤治疗学分会 候任主任委员
北京医师协会放射治疗专科医师（技师）分会 副会长
北京癌症防治学会消化道肿瘤放疗专业委员会 主任委员
获中华医学科技二等奖和北京市科学技术三等奖
在《癌细胞》(Cancer Cell)、《美国医学会·外科学》（JAMA Surgery）、《肝病学》（Hepatology）等发表论文100余篇
北京大学肿瘤医院放射治疗科多年来一直致力于肿瘤的规范化诊治，个体化放疗及多学科综合治疗等。科室以“团结创新，至仁至精”为科训，通过具体项目带领全科进步，借助规范提升临床和科研水平，并努力实现肿瘤领域引领和示范作用。团队年收治新患者约5000例，正在进行的临床试验50余项，在研各类课题24项，在《美国医学会杂志·外科学》（JAMA Surgery）、《柳叶刀·肿瘤学》（Lancet Oncol）、《柳叶刀·呼吸医学》（Lancet Respir Med）、《肝病学》（Hepatology）、《国际放射肿瘤学·生物学·物理学杂志》（IJROBP）、《放射治疗学及肿瘤学》（Radiother Oncol）等期刊上发表科学论文多篇，并主编了《恶性肿瘤放疗规范和靶区定义》系列丛书。
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