壹生资讯-跟着协和学⑪｜卵圆孔未闭的临床意义及超声诊断经验

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2022-09-15作者：医学论坛报秋宇资讯

原创

跟着“国家队”学常见疾病诊疗

协和规培手册

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本期导读

部分不明原因卒中（CS）或不明原因栓塞性卒中（ESUS）与心脏卵圆孔未闭（PFO）有关，如何应用超声心动图诊断PFO？哪些患者能从导管封堵治疗中获益？本文将为大家一一解答。

本期作者

北京协和医院心内科杨静

解剖学及流行病学

卵圆孔是胎儿期生理学通道，引导脐静脉血从右房流入左房，维持胎儿血液循环。出生后大多数人卵圆孔会闭合，若3岁后卵圆孔仍不闭合，遗留裂隙样通道称为PFO，解剖学上成年人PFO的发生率约为25%。

CS或ESUS是指经现代化的各种检查手段广泛评估仍找不到病因的卒中，约占缺血性卒中的25%，PFO相关卒中的发病机理是反常栓塞（见下图）。

发生机理：反常栓塞

右房血栓

经卵圆孔延伸至左房

Valsalva动作（VM）

①17世纪Antonio Maria Valsalva 首先提出并命名，用来检查咽鼓管的通畅程度或排出中耳里的脓液；

②标准的Valsalva动作：先缓慢深吸气，然后屏气的同时做类似于排便的动作，腹部向下用力，持续 10～15s，最后呼气直至平静呼吸，整个动作持续 20～30s

③标准Valsalva动作使胸腔压力增加，肺静脉回心血流减少，继而引起左心充盈减少，E峰值、A峰值减低；

体静脉回流受限，右心房充盈减少；

Valsalva动作结束瞬间右心房压一过性高于左心房压，继而导致卵圆孔开放或变大，实现RLS。

Valsalva动作可以提高经胸超声心动图声学造影（cTTE）诊断PFO的阳性率。

哪些卒中需要筛查PFO？

哪些卒中患者需要筛查PFO？临床诊断ESUS者需要进行PFO筛查。

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注：腔隙性梗死定义为皮质下梗死灶MRI中最大直径＜2 cm（CT < 1.5 cm），位于深部小血管供血区。包括持续性和阵发性房颤、持续性房扑、心脏内血栓、人工心脏瓣膜、心房黏液瘤或其他心脏肿瘤、二尖瓣狭窄、4周内的心肌梗死、左室射血分数＜30%的心力衰竭、瓣膜赘生物或感染性心内膜炎等。

以下两个图可以帮助判断PFO相关卒中或反常栓塞的可能性。

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注：RoPE 评分越高，卒中与 PFO 相关的可能性越大；RoPE 评分 0～3 分，几乎不考虑 PFO为其病因，目前将RoPE 评分＞6 分定义为 PFO 相关性卒中。

如何诊断PFO？

超声心动图是诊断PFO最重要的检查，应联合应用经胸食管超声心动图（TTE）、经食管超声心动图（TEE）并结合右心声学造影明确诊断。

TTE评价PFO，第一隔与第二隔“搭错样改变”

TTE评价PFO

经胸超声心动图右心声学造影（cTTE）可以协助诊断PFO及明确PFO右向左分流情况。

0 级（无 RLS）：无微泡

1级（少量 RLS）： 1～10个微泡/帧

2级（中量 RLS）：10～30个微泡/帧

3级（大量 RLS）：＞30个微泡/帧，或几乎充满微泡，心腔浑浊

结果分析

无残余微泡干扰，RLS 3个心动周期内考虑心内分流（如PFO），＞6个心动周期考虑肺内水平分流（如动静脉瘘），4～6个心动周期间两者皆有可能。
一过性RLS见于心内分流（如PFO），持续性RLS见于考虑肺内分流（如动静脉瘘）。
部分健康人群可以存在生理性的肺循环来源微泡，1～2级肺内分流不建议下诊断结论。
经颅多普勒超声-声学造影（c-TCD）通过TCD栓子监测软件监测到进入脑动脉的微栓子信号常常作为偏头痛及不明原因脑卒中患者常规筛查PFO的检查手段，可以确定是否存在RLS，但不能准确定位（心内/心外分流）。

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