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15岁少年，血压持续性升高（最高160/110 mmHg），伴血钾降低，但入院后多次监测无低钾血症。初步检查显示，患者表现为高醛固酮、低肾素。
青少年为何突发高血压？血钾波动背后又隐藏着哪些谜团？为进一步确诊，应完善哪些检查？
“诊疗提升”第9期特邀哈尔滨医科大学附属第一医院匡洪宇教授，针对本期疑难病例诊治思路进行点评，并对相关诊疗知识进行补充、拓展，以飨读者。
本例为15岁青少年男性，因“高血压伴低血钾”入院，病程短、起病隐匿、无家族史。
患者表现为持续性高血压（最高160/110 mmHg），血钾间断降低。
实验室检查显示高醛固酮、低肾素，醛固酮/肾素比值（ARR）显著升高，且卡托普利试验不受抑制，符合原发性醛固酮增多症（PA）诊断。
影像学检查未见占位或增生，但基因检测发现染色体8q24.3区域CYP11B1与CYP11B2基因嵌合重复，确诊为家族性醛固酮增多症I型（GRA）。
患者对糖皮质激素治疗反应良好，起始地塞米松0.25 mg/d后，血压逐渐稳定，血钾恢复正常，醛固酮水平显著下降，肾素活性部分恢复。随访10个月中，患者身高增长3 cm，未出现库欣综合征或生长抑制。
GRA患者低钾血症发生率较低（12%～13%），且部分患者血钾可随病程波动。本例患者初发低血钾（2.95 mmol/L），但入院后未补钾时多次测量血钾正常（3.71～4.05 mmol/L），呈现出血钾及24 h尿钾波动，与其ACTH依赖性分泌特征相关。
CYP11B1与CYP11B2嵌合基因导致醛固酮呈昼夜节律性波动而非持续过量分泌，同时早期筛查中高血压未充分激活钠—钾交换、肾脏代偿性保钾机制以及基因外显率差异，共同维持血钾相对稳定，尿钾排泄波动。因此临床中需要突破"低钾血症为先导"的传统认知框架，对早发高血压家族史者优先进行ARR联合基因检测以避免漏诊。
地塞米松通过抑制促肾上腺皮质激素（ACTH）减少醛固酮分泌。但随访中患者ACTH水平不降反升（6.05 pmol/L→11.95 pmol/L），可能与检测方法差异、应激状态或嵌合基因的异质性相关。但同样需要警惕长期糖皮质激素对HPA轴的抑制风险。
患者需要长期接受糖皮质激素治疗，而过量可导致生长迟缓、骨质疏松。本例中，采用低剂量（0.25 mg/d）既能控制血压，又未影响患儿身高增长，平衡了疾病治疗与生长发育需求。
家族性醛固酮增多症 （FH），约占原发性醛固酮增多症的5%，多为常染色体显性遗传。患者的起病年龄早，多有高血压家族史，常表现为高血压合并低血钾，可伴肾上腺增生。根据致病基因不同，FH分为Ⅰ～Ⅳ型四种亚型。FH-Ⅰ型又称为糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（GRA），于1966年首次描述。
人体8号染色体上的两个基因分别编码11β-羟化酶的两个同工酶，分别参与醛固酮和皮质醇的生物合成。
CYP11B1基因编码的P450c11位于束状带，催化11-去氧皮质醇转化为皮质醇，受ACTH调控，但不促进醛固酮合成；CYP11B2基因编码的醛固酮合酶P450as位于球状带，编码醛固酮合酶，参与醛固酮的合成，主要受血管紧张素Ⅱ调控。
由于CYP11B1和 CYP11B2 之间不等的遗传重组，形成CYP11B融合基因，该融合基因编码的蛋白具有醛固酮合酶活性，但受ACTH调控而不受血管紧张素Ⅱ调控，且不再局限表达于肾上腺皮质球状带，而主要在束状带表达。
GRA为常染色体显性遗传，其临床表现多样，部分患者临床症状轻微，而大部分患者年幼时即有高血压，早发性血管病变风险显著增加。
18%的GRA患者出现脑血管并发症，其中70%为出血性卒中，主要为颅内动脉瘤破裂所致，病死率为61%，初始事件的平均年龄为32岁。
左心室肥厚和高血压性视网膜病变的中位诊断年龄分别为15岁和16.5岁，最年轻的主动脉夹层病例仅10岁，有脑血管事件史者均在40岁前发生过卒中或短暂性脑缺血发作。
临床表现的多样性可能与融合基因异质性相关。在受GRA影响的家庭中，卒中导致的早期死亡频率增加，怀孕期间患先兆子痫的风险增加。
GRA状态可能与单侧PA患者共存。血清钾较低的个体与较好的手术结果相关，与GRA的存在无关。此外，血清钾和PRA与肾上腺切除术后GRA患者的高血压缓解显著相关。
可给予生理剂量的糖皮质激素，如地塞米松、泼尼松治疗，原理是通过外源性糖皮质激素减少ACTH释放，纠正醛固酮的过多产生。经治疗的患者血压一般可降至正常或接近正常，并可纠正低钾血症。
长效糖皮质激素ACTH抑制作用强且持久，每日单次给药即可，更适用于需要长期治疗的青少年患者。治疗期间，需要由有糖皮质激素治疗经验的儿科医生监测，以防过度治疗导致身高生长延迟，必要时可额外给予醛固酮受体拮抗剂。
值得关注的是，若以完全抑制嵌合基因表达的异常类固醇或彻底阻断ACTH对醛固酮的刺激为控制目标，即可能因超生理剂量糖皮质激素引发库欣样副作用，因此随访指标中血压控制目标优于生化指标完全正常化。
然而，既往研究亦发现在正常血压的GRA患者中，与没有GRA的正常血压患者相比，醛固酮过量也与左室壁厚度增加和舒张功能降低有关，对此类患者是否需要药物干预仍待阐明。
在临床实践中需要在血压控制与激素抑制程度之间寻找平衡点。然而，近期一项纳入99例GRA患者的系统回顾性研究中提出，盐皮质激素受体拮抗剂或阿米洛利可能因药物副作用及长期血管并发症优势而更具长期治疗潜力。
此外，亟须建立GRA的疾病/治疗双重结局长期纵向数据，通过动态评估不同治疗方案的获益—风险比，最终实现临床治疗路径的个体化优化。
本例病例资料完整，诊疗思路清晰，体现了精准医学在罕见病中的应用价值：通过基因检测突破影像学阴性瓶颈，指导个体化治疗。同时，应用地塞米松的低剂量长期方案成功平衡了疗效与安全性，为GRA管理提供了范例。
此病例提示未来需要关注2个问题：
① 嵌合基因的异质性：不同嵌合位点可能影响ACTH—醛固酮轴的反应性，需更多病例积累以明确基因型—表型关联。
② 糖皮质激素的长期影响：需要监测骨密度、全段甲状旁腺激素（iPTH）及生长曲线，防范医源性库欣综合征及代谢并发症。
总之，青少年高血压的病因筛查需要高度警惕遗传性PA，早期基因诊断与合理治疗可显著改善预后，避免终身高血压及靶器官损害。
哈尔滨医科大学附属第一医院
哈尔滨医科大学附属第一医院内分泌科主任
二级教授 博士研究生导师 首届龙江名医
中华医学会糖尿病学分会常委兼视网膜病变学组组长
中国医师学会内分泌代谢医师分会委员
中国健康管理学会糖尿病防治与管理专业委员会副主任委员
中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会副主任委员
中国老年保健医学研究会老年健康教育分会副主任委员
中国医学基金会内分泌专业委员会副主任委员兼副秘书长
中国 1 型糖尿病联盟副主席
中国国际医学交流促进会内分泌分会常委
中国健康促进与教育协会糖尿病教育与管理分会常委
中国医药教育协会骨质疾病专业委员会常委
中国卫生信息与健康医疗大数据学会糖尿病专业委员会常委
白求恩基金会糖尿病专委会常委
黑龙江省医学会糖尿病学会主任委员
黑龙江省糖尿病临床医学研究中心主任
黑龙江省内分泌代谢医师协会副主任委员
黑龙江省内分泌学会副主任委员
黑龙江省抑郁症研究会内分泌分会会长
THE END
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