1.1　指南目标人群

罹患各种现代医学尚无法治愈的、慢性疾病患者及临终患者。

1.2　指南目标用户

姑息治疗与安宁疗护专科医师、护士、药师等相关人员；临床其他学科如全科医学、老年医学、呼吸医学、心血管医学、肿瘤学、急诊医学、重症医学、神经病学、儿科学等医师、护士、药师等相关人员；拟开展姑息治疗与安宁疗护工作的医师、护士、药师等相关人员。

1.3　证据质量和推荐强度

本指南沿用国际通用的指南评价方式，采用证据质量和推荐强度分级标准进行证据评定。证据质量分为“高、中、低和极低”4个等级，高级质量证据（Ⅰ）是指高质量的随机对照试验（RCT）/系统评价；中级质量证据（Ⅱ）是指一般质量的RCT或系统评价，公认或有益、有用、有效的操作或治疗；低级质量证据（Ⅲ）是指回顾性研究（病例对照）、前瞻性研究（队列研究）、专家共识、意见、综述等；极低级质量证据（Ⅳ）是指专家临床试验的总结报告、案例报告、其他非对照临床观察性研究等。本指南主要选取证据质量为高级和中级的临床用药进行推荐，推荐意见分为“强推荐和弱推荐”2个级别，强推荐（A）是指该药物或治疗方案/操作已被证实和/或一致公认有益、有用和有效；弱推荐（B）是指该证据/观点尚不足以判断该药物或治疗方案/操作是否有效，经权衡利弊后考虑使用。

应用本指南的医务人员应充分考虑患者的个体化差异及需求，遵循姑息治疗与安宁疗护用药原则，权衡药物带来的益处和不良反应，根据国家、行业、以及各单位的规章制度、资源需求做出相应的调整。

2.1　姑息治疗与安宁疗护临床用药目的

姑息治疗与安宁疗护患者的病情通常较为复杂，常需使用多种药物。本指南阐述的用药目的包括：

2.2　姑息治疗与安宁疗护临床用药流程

姑息治疗与安宁疗护患者的病情进展、预期生存期等方面存在一定的差异。接受姑息治疗的患者预期生存期较长，临床用药中除去对疾病、疾病治疗过程中产生的不适症状进行干预和改善，以提高患者的生活质量，还要考虑适当延长患者的生存时间。

安宁疗护患者的预生存期较短，部分患者处于濒死期。临床用药要着重于不增加患者身心负担的前提下，改善临终期患者的身心痛苦，不去刻意延长患者的死亡过程。

姑息治疗与安宁疗护的临床合理用药必须首先明确诊断，然后按照下列步骤制定临床用药方案。

2.3　姑息治疗与安宁疗护临床用药管理意义

2.4　姑息治疗与安宁疗护临床用药注意事项

在姑息治疗与安宁疗护用药过程中，医护人员和临床药师应督促并帮助患者认真执行既定用药方案，定期对疾病进行评估，注意具体用药细节，实施动态监测，及时修订和完善用药方案。

患者因使用多种药物，可能会增加药物的不良反应，对患者造成伤害，故用药应尽量“少而精”。临床医师应严格掌握适应证，与临床药师开展合作，力争使用最少的药物达到治疗目标，减少药物对患者机体功能的干预和影响，保证用药的安全性和有效性。

当患者出现无法耐受的不良反应时，应注意权衡利弊，以尊重患者为原则，使患者处于舒适状态即可，而不是必须达到症状完全消失。

临床医师和/或临床药师需详细注明用药方法，并做好用药交代，以便患者及家庭成员正确执行。安宁疗护临床用药应尽量使用更方便的剂型、更合适的剂量，提高患者的依从性，改善临床症状，确保患者的舒适和尊严。

3.1　疼痛

3.1.1　概述

疼痛是一种与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪情感体验，或与此相似的经历。疼痛是患者的主观体验，所以患者的主诉是疼痛评估的金标准，应该得到充分的理解和尊重；疼痛是一种适应性和保护性感受，不同程度地受到生物学、心理学以及社会环境等多方面因素的影响，可对患者的身体功能、心理健康和社会功能产生不良影响。TENO等研究发现，约25%的患者在临终期会发生疼痛。另一项临床研究发现，在医院离世的清醒患者中，约50%存在中、重度疼痛。VANDENBEUKEN-VANEVERDINGEN等研究显示，约64%晚期肿瘤或转移癌的患者及59%接受抗肿瘤治疗的患者均会发生疼痛，约33%的肿瘤患者在完成抗肿瘤治疗后仍存在疼痛。

3.1.2　用药推荐

疼痛的治疗以WHO发布的疼痛三阶梯治疗为基础，根据患者的病情和身体状况，应用恰当的镇痛方法，及早、持续、有效地治疗疼痛，预防和控制药物的不良反应（Ⅱ，A）。临床常用的评估工具有数字分级法（NRS）、面部表情疼痛评分法、主诉疼痛程度分级法（VRS）、视觉模拟法（VAS）等。

轻度疼痛（NRS评分1~3分）可使用对乙酰氨基酚及非甾体类抗炎药进行治疗。对乙酰氨基酚（Ⅱ，A），成人口服，650mg/次，1次/4h；或1g/次，1次/6h，最大剂量为2g/d；非甾体类抗炎药如布洛芬（Ⅱ，A）口服，400mg/次，4次/d。

中度疼痛（NRS评分4~6分）可使用弱阿片类药物进行治疗，如镇痛效果欠佳，可视临床实际情况，使用低剂量强阿片类药物联合非阿片类镇痛药物，作为对弱阿片类药物的替代治疗（Ⅱ，B）。

重度疼痛（NRS评分≥7分）可使用强阿片类药物如吗啡（Ⅱ，A）进行治疗。若镇痛效果欠佳，可酌情联合使用非甾体类抗炎药或辅助镇痛药物。长期使用阿片类药物的患者首选口服给药，吞咽困难、肾功能损害或依从性较差且需长期使用阿片类药物镇痛的患者可使用阿片类药物透皮贴剂。

辅助镇痛药物是指能减少阿片类药物不良反应或增加阿片类药物镇痛疗效的药物。常用的辅助镇痛药物包括抗抑郁药物、抗惊厥药物和糖皮质激素类药物等。抗抑郁药物如阿米替林（Ⅱ，A），从小剂量开始滴定，如果能够耐受，每3~5d增加1次剂量，初始剂量为睡前服用12.5mg，以1周为间隔，每周增加25mg，至疼痛缓解或产生不能耐受的不良反应，一般不超过75mg/d或使用抗惊厥药物和糖皮质激素类药物等，常用于缓解神经病理性疼痛。需根据患者的个体化差异，选择辅助用药的种类和调整剂量（Ⅲ，A）。

爆发痛是指疼痛已得到有效控制的情况下，再次出现剧烈和不受控制的疼痛，通常持续数秒到数小时。患者出现爆发痛时，可使用阿片类药物的即释剂进行解救（Ⅱ，A）。一般情况下，解救剂量为前24h使用阿片类药物总剂量的10%~20%，同时可根据镇痛效果和不良反应进行滴定。若每天爆发痛出现次数≥3次，可考虑将前24h解救用药的总剂量换算成长效阿片类药物按时给药（Ⅱ，A）。

其他疼痛需要针对性治疗，骨转移疼痛可使用阿片类药物进行治疗，如合并炎症性疼痛，可联合使用非甾体类抗炎药；与骨破坏相关的疼痛，可考虑使用非甾体类抗炎药联合双膦酸盐（Ⅱ，A）进行治疗。恶性肠梗阻患者出现疼痛的具体治疗见本指南“恶性肠梗阻”部分。

3.1.3　阿片类药物剂量的滴定

3.1.3.1　阿片类药物剂量的滴定原则

阿片类药物剂量的滴定是指根据患者疼痛的性质、程度、正在接受的治疗和伴随疾病等情况，个体化调整用药剂量及给药频率，以最小的给药剂量获得最佳镇痛效果。成人患者，常见的阿片类药物剂量滴定包括口服阿片类药物的滴定和静脉使用阿片类药物剂量的滴定。疾病终末期儿童或青少年使用阿片类药物时，应根据体质量来计算滴定的剂量。建议采取儿科医师、疼痛科医师及姑息治疗与安宁疗护专科医师、临床药师联合的MDT模式进行。妊娠期及哺乳期妇女慎用阿片类药物。老年患者初次使用阿片类药物时，可使用成人剂量的50%开始治疗，应注意适当延长给药间隔、采取较慢滴定并进行密切观察和评估（Ⅱ，A）。

3.1.3.2　阿片类药物剂量的滴定步骤

首先了解患者的病史，对患者进行疼痛评估。首次使用阿片类药物治疗的患者是指未进行长期、规律的阿片类药物治疗，且对阿片类药物无明显耐受性的患者；阿片类药物耐受的患者是指已持续进行1周或更长时间的、规律的阿片类药物治疗的患者，且每天至少使用芬太尼透皮贴剂25μg/h，或口服吗啡60mg，或口服羟考酮30mg，或应用其他等效剂量的阿片类药物（Ⅱ，A）。

（1）成人口服阿片类药物剂量的滴定步骤：当患者疼痛评估NRS评分≥4分，或存在有未得到有效控制的疼痛时，可进行口服阿片类药物的滴定和解救。首次使用阿片类药物的患者，参照滴定原则，给予即释吗啡制剂5~15mg或等效药物，给药60min后再次评估疗效和不良反应：①若疼痛评分没有降低或者继续增加时，可酌情增加50%~100%的药物剂量；②如疼痛有所缓解但仍未达到充分控制时，可重复给予即释吗啡制剂5~15mg或等效药物；③如2~3个给药周期后，镇痛效果欠佳，可考虑静脉滴定或进行疼痛的其他处理和治疗（Ⅱ，A）。阿片类药物耐受的患者，参照滴定原则，首先要计算出前24h使用阿片类药物总量的10%~20%，然后将其转换为等效的阿片类药物口服剂量，与原有的给药剂量相加，得出现有的给药剂量，给药60min后再次评估疗效和不良反应；①若疼痛评分没有降低或者继续增加时，可酌情增加50%~100%的药物剂量；②如疼痛有所缓解但仍未达到充分控制时，可重复给予前24h使用阿片类药物总量的10%~20%或等效药物；③如2~3个给药周期后，镇痛效果欠佳，可考虑静脉滴定或进行疼痛的其他处理和治疗（Ⅱ，A）。以上两类患者分别经过上述处置后，疼痛能够充分控制和缓解时，在接下来的24h内，按需给予当前滴定的有效剂量。疼痛的后续剂量滴定和治疗可参照“轻度疼痛（NRS评分1~3分）”的内容。

（2）成人静脉使用阿片类药物剂量的滴定步骤：当患者不能口服镇痛药物或口服药物疗效欠佳时（疼痛评估NRS评分≥4分，或存在未得到有效控制的疼痛），可进行规范的静脉滴定治疗。首次使用阿片类药物的患者，参照滴定原则，静脉给予吗啡制剂2~5mg或等效药物，给药15min后再次评估疗效和不良反应：①若疼痛评分没有降低或者继续增加时，可酌情增加50%~100%的药物剂量；②如疼痛有所缓解但仍未达到充分控制时，可重复给予吗啡制剂2~5mg或等效药物；③如2~3个给药周期后，镇痛效果欠佳，应考虑采取疼痛的其他处理和治疗方法（Ⅱ，A）。阿片类药物耐受的患者，参照滴定原则，首先要计算出前24h使用阿片类药物总量的10%~20%，然后将其转换为等效的阿片类药物静脉使用剂量，与原有的给药剂量相加，得出现有的给药剂量，给药15min后再次评估疗效和不良反应：①若疼痛评分没有降低或者继续增加时，可酌情增加50%~100%的药物剂量；②如疼痛有所缓解但仍未达到充分控制时，可重复给予前24h使用阿片类药物总量的10%~20%或等效药物；③如2~3个给药周期后，镇痛效果欠佳，可考虑采用疼痛的其他处理和治疗方法（Ⅱ，A）。以上两类患者分别经过上述处置后，疼痛能够充分控制和缓解时，在接下来的24h内，按需给予当前滴定的有效剂量。疼痛的后续剂量滴定和治疗可参照“轻度疼痛（NRS评分1~3分）”的内容。

3.1.3.3　阿片类药物的减量、转换及不良反应的处理

在使用阿片类药物治疗疼痛的过程中，还需根据患者的病情进展和变化，及时调整阿片类药物的用量，当患者的疼痛未得到有效控制、出现无法耐受的不良反应或以上两种情况同时存在时，可以考虑阿片类药物种类和给药途径的转换，同时需注意及时识别和处理患者使用阿片类药物时出现的不良反应。具体内容见表1~3。

表1　阿片类药物的减量处理

注：NRS=数字分级法

表2　阿片类药物的转换处理

表3　阿片类药物的不良反应处理

3.1.3.4　阿片类药物的中毒解救

阿片受体拮抗剂纳洛酮可用于阿片类药物过量的解救治疗。纳洛酮静脉注射，首剂0.4~0.8mg，无效可重复一次，因纳洛酮的作用仅持续45~90min，故必须根据病情重复用药，以巩固疗效。

3.1.4　注意事项

3.2　发热

3.2.1　概述

发热是指机体在致热原作用下或各种原因引起的体温调节中枢功能障碍时，体温升高超出正常范围。疾病终末期患者临床意义上的发热通常是指下丘脑体温调定点上移导致的体温升高（>38.5℃）。HUNG等研究显示，终末期非恶性肿瘤患者中发热的发生率约为86%。癌性发热是指患者在排除感染、抗菌药物治疗无效的情况下出现的直接与癌症有关的非感染性发热，以及患者在肿瘤发展过程中因治疗而引起的发热。TOUSSAINT等研究显示，在恶性肿瘤患者发热中，约27%和17%的非感染性发热分别由肿瘤本身或侵入性手术引起，其他原因还包括过敏、血栓栓塞性疾病或炎性疾病等。

3.2.2　用药推荐

预生存期较长的患者，应尽量纠正发热的可逆因素。预生存期较短的患者，可首选对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药（Ⅲ，A）。对乙酰氨基酚口服，650~1000mg，1次/4~6h，最大剂量为2g/d。对乙酰氨基酚直肠给药，最大剂量为1.2g/d。

癌性发热患者可使用非甾体类抗炎药和糖皮质激素类药物进行治疗（Ⅱ，A）。

3.2.3　注意事项

3.3　水肿

3.3.1　概述

水肿是指过多的液体聚积于组织间隙，导致组织肿胀，常见于心力衰竭、肾衰竭、低蛋白血症、静脉阻塞、肿瘤等终末期患者。LEE等研究显示，恶性肿瘤终末期患者水肿的发生率约为11.1%。WOO等研究显示，在非恶性肿瘤的临终期患者中水肿的发生率约为85%。

3.3.2　用药推荐

终末期患者合并心力衰竭、肾衰竭或高血压等疾病时，可考虑使用利尿剂，如呋塞米（Ⅱ，B），口服20~40mg，1次/d，如不能口服可采取肌肉注射或静脉注射。

终末期肝病合并肾衰竭时，如必须使用利尿剂，可首选螺内酯（Ⅲ，B）。因患者肝功能较差，血清蛋白水平降低，醛固酮分泌明显增多，螺内酯为保钾利尿剂，可竞争性拮抗醛固酮，且利尿作用缓慢，不致引起血容量急剧减少并加剧肾衰竭。

3.3.3　注意事项

3.4　瘙痒

3.4.1　概述

瘙痒是患者自觉皮肤不适的一种主观感受，是由皮肤病变、各系统疾病或心因性疾病引起的不良感觉，表现为持续强烈抓挠欲望。PORTENOY等研究显示，恶性肿瘤患者全身瘙痒的发生率约为27.1%，结肠癌患者瘙痒的发生率约为30%，前列腺癌约为24.2%，乳腺癌约为26.5%，卵巢癌约为28%。MANENTI等研究显示，终末期肾病患者瘙痒的发生率约为40%。瘙痒会显著影响患者的生活质量，特别是睡眠质量、情绪和自尊。

3.4.2　用药推荐

患者发生瘙痒时，应积极纠正可逆因素。肿瘤相关性瘙痒可选择糖皮质激素类药物，如地塞米松口服4~8mg/d进行治疗（Ⅱ，A）。

胆汁淤积性瘙痒可使用糖皮质激素类药物，如地塞米松、考来烯胺、利福平等治疗（Ⅱ，A）。

肾衰竭患者出现的局部或全身性瘙痒，可使用加巴喷丁、舍曲林等治疗（Ⅱ，A），也可以配合使用紫外线进行光疗，未成年人慎用（Ⅱ，A）。

精神障碍性瘙痒可使用抗抑郁药物，如米氮平、帕罗西汀等进行治疗（Ⅱ，A）。

老年皮肤瘙痒常用药物为多磺酸黏多糖，也可使用维生素E乳等外用制剂。

3.4.3　注意事项

恶性肿瘤引起的瘙痒，使用抗组胺类药物治疗无效。

3.5　乏力

3.5.1　概述

乏力是指患者在躯体或精神上感到精力不足的一种主观感受，是一组由躯体、认知和情绪等方面症状构成的复杂症候群，与疾病和治疗因素密切相关。HUNG等研究显示，终末期非恶性肿瘤患者中乏力的发生率约为96%。癌因性乏力（CRF）是指与癌症本身或癌症治疗相关的一种主观的、持续性的疲劳感受。TEUNISSEN等研究显示，终末期恶性肿瘤患者乏力的发生率约为74%。

3.5.2　用药推荐

终末期患者的乏力，可短期使用糖皮质激素类药物，如地塞米松口服，4mg，2次/d，不超过2周，如无效可停药（Ⅰ，A）。

预生存期较长的患者可酌情服用人参，连续服用约8周后，有助于改善乏力（Ⅱ，A）。

3.5.3　注意事项

3.6　恶病质

3.6.1　概述

恶病质是一种与严重疾病相关的复杂代谢综合征，其特征是患者多伴有厌食，体质量显著减轻，肌肉组织减少，伴或不伴有脂肪减少，并逐渐出现进行性功能损害，且不能被常规的营养支持治疗完全纠正的全身虚弱状态。VONHAEHLING等研究显示，大部分慢性疾病发展到终末期时，均可导致恶病质的发生。50%~80%的晚期恶性肿瘤患者会发生恶病质，晚期心力衰竭患者恶病质发生率为5%~15%。

3.6.2　用药推荐

糖皮质激素类药物如地塞米松口服，4~8mg/d，连用2周（Ⅱ，A），可以起到提升食欲来改善患者主观感受的作用，但不能增加其体质量。

3.6.3　注意事项

糖皮质激素类药物不良反应较大，仅适用于疾病终末期患者，且一般使用不宜超过2周。

3.7　高钙血症

3.7.1　概述

高钙血症指血中钙水平异常升高，是终末期患者常见急症。正常成人血清总钙参考范围为2.25~2.75mmol/L，血钙>2.75mmol/L称为高钙血症，>3.75mmol/L称为高钙危象。高钙血症患者常出现疲劳、嗜睡、恶心、多尿、意识模糊等症状，如得不到及时治疗，可能出现不可逆的肾损害、昏迷或死亡。RALSTON等研究显示，恶性肿瘤患者发生高钙血症的预后较差，约50%的患者确诊高钙血症后1个月内死亡，约75%的患者3个月内死亡。

3.7.2　用药推荐

预生存期较长的患者，可口服或静脉注射0.9%氯化钠注射液进行补液治疗（Ⅱ，B），补液时应密切监测患者的液体摄入和尿排出量。濒死期患者高钙血症，一般不推荐静脉补液治疗，以免因刻意延长患者的死亡过程，增加其身心痛苦。治疗高钙血症还可使用双膦酸盐如唑来膦酸（Ⅱ，A）或降钙素（Ⅱ，A）。降钙素起效快，适用于症状严重，需要立即降低血钙的患者。唑来膦酸起效较慢，作用一般可持续4周左右。糖皮质激素类药物（Ⅱ，B）一般适用于血液系统恶性肿瘤如淋巴瘤和多发性骨髓瘤导致的高钙血症，但对实体肿瘤或原发性甲状旁腺功能亢进引发的高钙血症无效。

3.7.3　注意事项