慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是最常见的慢性气道疾病，也是健康中国2030行动计划中重点防治的疾病。为了及时反映国内外的研究进展，更好地指导我国慢阻肺的临床诊治和研究工作，中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组和中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会组织专家对“慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）”进行了修订。

慢阻肺急性加重管理

慢阻肺急性加重是指患者呼吸道症状急性恶化，导致需要额外治疗。多数的文献报道慢阻肺患者每年发生0.5~3.5次的急性加重，但实际的年急性加重次数受到多种因素的影响，存在较大的个体差异。慢阻肺急性加重是慢阻肺病程的重要组成部分，预防、早期发现和及时治疗急性加重对于减轻疾病负担至关重要。

1.慢阻肺急性加重的病因和诱发因素：慢阻肺急性加重可由多种因素引起，常见的是上呼吸道和气管、支气管感染。吸烟、空气污染、吸入变应原、气温变化等理化因素以及稳定期治疗不规范或中断均可导致急性加重。误吸是部分患者反复急性加重的原因，应注意甄别。气道黏液高分泌和痰液清除障碍增加急性加重风险。急性加重可以是多种因素共同作用的结果，部分患者原因不明。

2.慢阻肺急性加重的诊断与评估：诊断主要依靠患者急性起病的临床过程，即呼吸系统症状突然恶化超出日常变异。主要症状为呼吸困难加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）黏度改变以及发热等，也可出现心悸、全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和意识不清等症状。慢阻肺急性加重可导致并发症和并发症加重，包括急性肺源性心脏病和肺性脑病等，应全面评估。肺炎、急性冠状动脉综合征、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液和肺血栓栓塞症等疾病的症状和慢阻肺急性加重类似，需加以鉴别（表8）。

慢阻肺急性加重的严重程度受到基础疾病严重程度、并发症等众多因素影响，目前尚缺乏理想的分级标准。通常分为：

（1）轻度：单独使用短效支气管舒张剂治疗；（2）中度：使用短效支气管舒张剂和抗菌药物，加用或不加用口服糖皮质激素；

（3）重度：需要住院或急诊、重症监护病房（ICU）治疗。重度急性加重可能并发急性呼吸衰竭。
慢阻肺急性加重住院患者的严重度评估应基于患者体征和血气分析分为3级。

Ⅰ级无呼吸衰竭：

（1）呼吸频率20~30次/min；

（2）未应用辅助呼吸肌群；

（3）无精神意识状态改变；

（4）无PaCO₂升高。

其处理方法可参考门诊治疗原则。

Ⅱ级急性呼吸衰竭但不危及生命：

（1）呼吸频率>30次/min；

（2）应用辅助呼吸肌群；

（3）无精神意识状态改变；

（4）通过24%~35%实际吸入氧浓度可改善低氧血症；

（5）高碳酸血症，PaCO₂较基础值升高或升高至50~60 mmHg。

其处理方法参照普通住院治疗原则（表9）。

Ⅲ级急性呼吸衰竭并危及生命：

（1）呼吸频率>30次/min；

（2）应用辅助呼吸肌群；

（3）精神意识状态的急剧改变；

（4）低氧血症不能通过>40%浓度的吸氧改善；（5）高碳酸血症即PaCO₂较基础值升高或>60 mmHg或出现酸中毒（pH值≤7.25）。

其处理方法参照ICU处理原则（表9）。

1.治疗的场所选择和分级治疗原则：根据慢阻肺急性加重和并发症的严重程度，可选择在门诊或住院治疗（表8）。多数急性加重患者可在门诊接受支气管舒张剂、糖皮质激素及抗菌药物等治疗；病情较重者，应住院治疗；若病情危及生命需尽快收住ICU，相应处置原则见表9。急诊处理时，应首先治疗低氧血症，并尽快评估本次加重是否危及生命而决定后续治疗场所（表9）。

2.药物治疗。
支气管舒张剂：是慢阻肺急性加重的一线基础治疗，用于改善临床症状和肺功能；推荐优先选择单用SABA或联合SAMA吸入治疗。住院患者首选雾化吸入给药，而门诊家庭治疗可采用经储物罐吸入定量气雾剂的方法或家庭雾化治疗。需要使用机械通气的患者可以通过专用的接头连接定量气雾剂吸入药物，或者根据呼吸机的说明书使用雾化治疗。对于存在明显高碳酸血症的患者，需要注意压缩纯氧气体驱动的雾化吸入治疗时对CO₂潴留的影响，必要时可以在常规控制性氧疗前提下采用压缩空气驱动雾化治疗。近年来，快速起效的长效支气管舒张剂逐渐应用于临床，但其用于治疗慢阻肺急性加重尚缺乏证据，目前建议在病情趋向稳定时恢复长效支气管舒张剂维持治疗。

茶碱类药物不推荐作为一线的支气管舒张剂，但在β₂受体激动剂、抗胆碱能药物治疗12~24 h后，病情改善不佳时可考虑联合应用，但需要监测和避免不良反应。

抗感染治疗：

（1）抗菌治疗指征：下呼吸道细菌感染是慢阻肺急性加重最常见的原因，占1/3~1/2。因此，对于所有慢阻肺急性加重患者，均应评估感染相关的指标和是否有抗菌治疗的指征。对于具备抗菌药物应用指征的患者，抗菌治疗可以缩短恢复时间、降低早期复发风险、减少治疗失败风险和缩短住院时间。

慢阻肺急性加重抗菌治疗的临床指征为：

①同时具备呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰这3个主要症状（AnthonisenⅠ型）；

②具备脓性痰和另1个主要症状（AnthonisenⅡ型）；

③需要有创或无创机械通气治疗。脓性痰是判断下呼吸道细菌负荷升高最敏感的指标，相应地，咳白痰或清痰的患者为细菌性急性加重的可能性较小。

此外，是否需要住院治疗、既往急性加重和住院史以及发生并发症的风险也是评估抗菌治疗必要性的重要依据。无论门诊还是住院患者，C反应蛋白均有助于安全地降低抗菌药物的使用率，可作为是否启动抗菌治疗的参考。降钙素原对于疑似细菌感染或并发脓毒症的患者具有辅助诊断价值，用于辅助判断是否启动慢阻肺急性加重的抗菌治疗尚需更多研究。

（2）病原学检测：适于门诊治疗的轻症患者不建议常规进行痰培养。对于反复急性加重、初始抗菌治疗疗效欠佳、伴有脓性痰的重度急性加重以及有铜绿假单胞菌（PA）感染危险因素的患者，应进行痰涂片镜检和培养。

PA感染的危险因素包括：

①既往痰培养PA阳性；

②90 d内住院并有抗菌药物静脉应用史；

③极重度慢阻肺（FEV1占预计值%<30%）；

④近2周全身性应用糖皮质激素（泼尼松>10 mg/d） 。

应尽可能在启动抗菌药物治疗或改变治疗方案之前，送检合格标本。在流行性感冒（简称“流感”）流行季节，对于伴有发热或住院的慢阻肺急性加重患者，应尽早进行流感病毒核酸检测。

（3）抗菌治疗的药物选择：慢阻肺急性加重的常见致病菌包括流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌、PA和肠杆菌科细菌；相对少见的病原体包括肺炎衣原体、肺炎支原体、军团菌、金黄色葡萄球菌等。然而，不同的病程、肺功能损害严重程度、特定病原体感染的危险因素、既往抗菌药物应用史、稳定期痰细菌定植种类等因素均可影响病原谱。初始经验性抗菌治疗应对患者进行分组和覆盖常见的致病原，存在PA危险因素和预后不良危险因素的患者推荐使用更广谱的抗菌药物方案（表10）。慢阻肺急性加重合并肺炎的抗菌治疗参考中国成人肺炎指南；住院继发感染的治疗参考“中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）”。需要根据病情严重程度选择抗菌药物的给药途径。病情较轻和可以接受口服药物治疗的患者，推荐口服抗菌药物作为一线治疗。静脉使用抗菌药物病情好转后，应考虑转换为口服治疗。

（4）抗菌药物治疗后评估及抗菌疗程：抗菌药物治疗2~3 d后需要评估疗效。若呼吸困难改善和脓性痰减少则提示治疗反应好，推荐抗菌疗程为5~7 d；若初始治疗反应不佳，在调整抗感染药物治疗前，应评估：

①抗菌方案是否覆盖了潜在致病原。

②是否存在痰液清除障碍等影响感染控制的因素。③反复检查感染的病原学，注意耐药菌或特殊病原体感染，尤其是已经较长时间使用广谱抗菌药物和（或）近期反复全身应用糖皮质激素治疗的患者，应注意真菌感染可能。

④评估是否存在未控制的并发症和（或）并发症。

（5）抗病毒治疗：需住院治疗的患者如果有流感的流行病学、临床和实验室依据，推荐使用抗流感病毒药物奥司他韦、帕拉米韦或扎那米韦等。对于鼻病毒等其他呼吸道病毒感染，目前缺乏应用抗病毒药物治疗的依据。

3.糖皮质激素治疗：在中重度慢阻肺急性加重患者中，全身使用糖皮质激素可改善FEV1、氧合状态和缩短康复及住院时间，推荐剂量为甲泼尼龙40 mg/d，治疗5 d，静脉应用与口服疗效相当。长时间使用糖皮质激素可导致患者罹患肺炎及死亡的风险增加。血和痰的白细胞分类对于慢阻肺急性加重的分型有一定意义，糖皮质激素对于血嗜酸粒细胞较低（≤2%或0.3×10⁹/L）的急性加重患者治疗效果可能欠佳。
与全身糖皮质激素相比，雾化ICS不良反应较小，可以替代或部分替代全身糖皮质激素。文献报道雾化吸入布地奈德（4~8 mg/d）与静脉应用甲泼尼龙（40 mg/d）在治疗慢阻肺急性加重中的疗效相当，可作为慢阻肺急性加重住院患者的起始治疗。因此，推荐在非危重患者中应用雾化ICS，建议在应用短效支气管舒张剂雾化治疗的基础上联合雾化ICS治疗。

4.其他治疗、并发症和并发症的防治处理：慢阻肺急性加重病情反复与痰液分泌增多有关，可通过全身或雾化吸入药物、吸痰、物理排痰等方式辅助气道痰液清除。并发呼吸衰竭时，一般不推荐使用呼吸兴奋剂，只有在无条件或不适合使用机械通气时选用。防治并发症：慢阻肺急性加重与急性心血管事件和肺栓塞等风险增高相关，识别并治疗各种并发症可改善预后。

（1）心力衰竭和心律失常：并发右心功能衰竭时，针对慢阻肺本身的治疗、改善低氧血症与高碳酸血症、控制下呼吸道感染是重要的治疗措施。必要时可以适当应用利尿剂减轻右心负荷和下肢水肿。对于单用利尿剂不能满意地控制心力衰竭时或患者合并左心室功能不全时，可考虑使用小剂量强心剂。出现心律失常时，应及时识别和治疗引起心律失常的诱因以及治疗原发病。当诱因不能去除或在纠正上述诱因之后仍有心律失常时，可考虑应用抗心律失常药物。

（2）肺栓塞：慢阻肺急性加重是肺栓塞发生的独立危险因素，高危患者应采取预防性抗凝措施。并发肺栓塞时按照肺血栓栓塞症诊断与治疗指南采取抗凝或溶栓等措施。

（3）肺动脉高压：轻中度肺动脉高压的治疗主要是慢阻肺急性加重本身的治疗和改善低氧血症与高碳酸血症，目前不推荐血管扩张剂或靶向药物治疗。

1.控制性氧疗：氧疗是慢阻肺急性加重伴呼吸衰竭患者的基础治疗，氧流量调节应以改善患者的低氧血症、保证SpO₂ 88%~92%为目标。SpO₂达到目标范围后，应及时进行动脉血气分析，以确定氧合满意且未引起CO₂潴留和（或）呼吸性酸中毒进一步加重。若氧疗后患者SpO₂未能上升至目标范围，应当积极寻找原因并进行相应处理。文丘里面罩较鼻导管更能精确且恒定地调节吸入氧浓度，且基本无CO₂的重复吸入。

2.经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）：HFNC是一种通过高流量鼻塞持续为患者提供可以调控并以相对恒定吸氧浓度（21%~100%）、温度（31~37 ℃）和湿度的高流量（8~80 L）吸入气体的治疗方式。与传统氧疗相比，HFNC供氧浓度更精确，加温湿化效果更好；初步的研究结果显示，高的气流对上气道由“冲洗效应”而减少解剖无效腔，同时可以产生一定水平的呼气末正压（平均为3 cmH₂O），对慢阻肺急性加重患者的呼吸困难有一定的改善作用，舒适性及耐受性优于常规的无创通气。由于研究的样本量较低，目前未能对HFNC在慢阻肺急性加重治疗中的地位给出有循证医学证据的建议。在临床实践中主要应用于合并轻度呼吸衰竭的患者。禁忌证包括心跳呼吸骤停，需紧急气管插管有创机械通气；自主呼吸微弱、昏迷；严重的氧合功能异常（PaO₂/FiO₂<100 mmHg）；中重度呼吸性酸中毒高碳酸血症（pH值<7.30）。

3.无创机械通气（NPPV）：NPPV是目前慢阻肺急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭患者首选的呼吸支持方式，可改善患者呼吸性酸中毒，降低PaCO₂、呼吸频率、呼吸困难程度，缩短住院时间，减少病死率和气管插管率等；同时也能避免气管插管相关的附加损害，包括气道损伤、减低呼吸机相关性肺炎的发生及镇静剂的使用等。合理的操作是保证NPPV疗效、提高患者耐受性及依从性的重要因素，包括接口的合理选择，呼吸机与患者连接的舒适性、密封性和稳定性、操作流程和参数设置与调节等。NPPV的压力应从低水平逐渐升高，其具体压力设置应该参考患者难受程度、治疗后CO₂分压下降情况、患者的呼吸努力和人机同步等。NPPV具体应用指征见表11。

4.有创通气：随着NPPV疗效的肯定，慢阻肺急性加重患者对有创通气的需求越来越少。在积极的药物和无创通气治疗后，若患者的呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱失衡和（或）意识改变时，宜启动有创机械通气治疗，具体应用指征见表12。在决定终末期慢阻肺患者是否使用机械通气时，还需充分考虑到病情好转的可能性、患者本人及家属的意愿，以及是否具备重症监护设施。常用的通气模式包括辅助控制模式（A/C）、同步间歇指令通气（SIMV）、压力支持通气（PSV）和SIMV与PSV联合模式。由于慢阻肺患者广泛存在内源性PEEP，导致吸气功耗增加和人机不协调，因此，可常规加用适度的外源性PEEP，压力一般不超过内源性PEEP的80%。慢阻肺患者的撤机过程可能会遇到困难，有创与无创序贯性机械通气策略有助于早日撤机。

1.出院标准：慢阻肺急性加重患者治疗后出院的标准受基础疾病严重程度、诱发因素、并发症和医疗资源等众多因素影响，缺乏统一标准，可参考的指标包括：（1）导致急性加重的诱发因素达到有效控制；（2）急性加重相关的病情明显改善，临床稳定12~24 h；（3）临床评估适合家庭医疗，吸入短效β₂受体激动剂应少于1次/4 h；（4）治疗方案转变为长期维持治疗方案。

2.出院前的处理：慢阻肺急性加重患者出院时，需要全面评估临床表现和实验室指标；安排出院后的治疗，如是否需要长期氧疗、急性加重时所用的抗菌药物和糖皮质激素的撤停；制定稳定期药物治疗方案，并进行吸入技术等宣教；评价并发症并优化治疗；制定随访计划等。

3.出院后访视原则：患者出院后1~4周随访时，应评价患者对家庭日常生活环境的适应能力，评估患者对治疗方案的理解程度，再次评价药物吸入技术及是否需要长期家庭氧疗，考查患者体力活动和日常活动的能力，了解患者的症状（如mMRC或CAT问卷）以及并发症的情况。12~16周应进行再次随访，除上述情况外，应进行肺功能（如FEV1）测定，有条件的医疗单位可通过BODE（body mass index，obstruction dyspnea，exercise）指数评估预后；此时再次评估血氧饱和度和血气分析有助于更准确地判断是否需要长期氧疗。对反复发生的急性加重需要经胸部CT判断是否存在支气管扩张或肺气肿，再次评价患者是否存在并发症，并给予相应治疗。

4.慢阻肺急性加重的预防：减少急性加重频率的干预措施见表13，包括戒烟、流感疫苗接种和肺炎球菌疫苗接种、长效支气管舒张剂吸入 或长效支气管舒张剂和糖皮质激素联合吸入、抗氧化剂和黏液溶解剂（N-乙酰半胱氨酸、厄多司坦、羧甲司坦）。在吸入药物治疗的基础上，有研究表明PDE-4抑制剂（罗氟司特）、大环内酯类抗生素及对维生素D重度缺乏患者给予补充维生素D能有效预防慢阻肺急性加重，但仍需更多循证医学证据验证。

节选自《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》

作者 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组  中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会