基本资料

年龄：54岁

性别：女

主诉：乙状结肠癌综合治疗2年余

既往史：有“高血压”、“肺动脉栓塞”病史

                            辅助检查

实验室检查：

CA199检查：

入院诊断：

 乙状结肠癌术后腹腔广泛转移、高血压病(1级 中危)

诊断依据：

1.女，54岁，因“乙状结肠癌综合治疗2年余，拟免疫治疗”入院。

2.既往有“高血压”、“肺动脉栓塞”病史。

3.明确的手术史，术后病理、影像学检查支持诊断。

治疗经过：

2018年9月因阑尾炎查CT平扫提示“乙状结肠管壁增厚”

2018-09-19肠镜检查发现“距肛门12-16cm见一不规则新生物，表面凹凸不平，组织质脆，触之易出血，约占肠腔全周4/5，伴肠腔狭窄”

2018-09-27行乙状结肠癌根治术+阑尾切除术，术后恢复可，术后病理示“乙状结肠中分化管状腺癌，蕈样型，肿块大小3.5*2*1.5cm，癌肿侵及肠壁全层至外膜下纤维脂肪结缔组织中，神经侵犯+，脉管侵犯+，切缘阴性，肠系膜淋巴结8/14见癌转移，阑尾组织无特殊病变”，术后予XELOX方案辅助化疗6程，无明显不良反应

2018-12-27复查CT示“乙状结肠CA术后改变，肠系膜血管周围多发正常大小淋巴结，较前增大，腹膜后、盆腔内两侧髂血管旁、右侧盆壁多发大小不等淋巴结，较前明显增大，部分内见坏死，考虑转移”

影像学检查：

报告时间： 2018-12-24 11:38:17

症状：腹痛不适3天余  体征：腹软，下腹部压痛，无明显反跳痛及肌卫

其他诊断：结肠癌术后

[检查所见]乙状结肠CA术后，吻合口壁未见增厚及异常强化，术区及骶前见散在索条影。膀胱充盈不佳，壁光整，腔内未见明显异常密度影。子宫体积增大内密度不均，见多发强化小结节，部分密度低于正常子宫，部分突出子宫轮廓外，最大径约14mm，两侧附件区见软组织结节，盆腔内微量积液。肝脏大小形态正常，轮廓光整，肝脏右叶实质密度减低，尾叶见细小结节状脂肪密度灶，余实质内未见明显异常强化。肝内外胆管未见扩张，胆囊未见增大，壁无增厚，腔内未见异常密度。胰腺、脾脏形态大小正常，实质未见明显异常密度影，增强后未见异常强化，脾旁散在小结节影，与脾同步强化，双肾形态正常，双肾内见点状、结节状低密度影，边界清楚，无强化，最大径约11mm，双肾周清晰，双侧输尿管未见扩张。腹腔未见游离积液，肠系膜血管周围多发正常大小淋巴结，明显强化，腹膜后、盆腔内两侧髂血管旁、右侧盆壁多发小结节，最大约18×14mm，边缘强化，内见坏死。 两肺纹理增多，支气管壁稍增厚，右肺下叶背段见囊状透亮区，余两肺内未见明显结节影，段以上支气管通畅，两侧胸膜肥厚，两侧胸腔微量积液及局部胸膜增厚，纵隔内气管前小结节影，扫及甲状腺双侧叶密度不均匀。

[印象]1.乙状结肠CA术后改变，吻合口壁未见增厚，术区及骶前散在索条灶，较前相仿；肠系膜血管周围多发正常大小淋巴结，较前增大，腹膜后、盆腔内两侧髂血管旁、右侧盆壁多发大小不等淋巴结，较前明显增大，部分内见坏死，考虑转移。 2.子宫多发肌瘤，子宫内密度不均，建议结合B超检查；两侧附件区软组织结节，考虑正常卵巢影，较前片相仿。 3.肝内脂肪浸润，肝尾叶细小脂肪密度影，考虑错构瘤。副脾，双肾囊肿。 4.右肺下叶背段肺囊肿，两侧胸腔微量积液及局部胸膜增厚，纵隔内散在正常大小淋巴结。 5.扫及甲状腺双侧叶密度不均匀，请结合B超及甲状腺相关检查。

治疗经过：

12-29、2019-01-17予FOLFIRI方案姑息化疗二次（具体为：伊立替康300mg+亚叶酸钙600mg+氟尿嘧啶0.5g iv 氟尿嘧啶3.25g 46h）

2019-01-31、02-15、03-03予以贝伐珠单抗+FOLFIRI方案联合化疗三次（具体为：贝伐珠单抗300mg d0+伊立替康300mg d1+亚叶酸钙600mg d1+氟尿嘧啶0.5 d1+氟尿嘧啶

影像学检查：

报告时间： 2019-03-02 13:02:05

临床诊断：肠道恶性肿瘤

[检查所见]肝脏大小形态正常，轮廓光整，肝脏内密度减低；肝脏左叶体积缩小，动脉期斑片状强化；尾叶见细小结节状脂肪密度灶，余实质内未见明显异常强化。肝内外胆管未见扩张，胆囊未见增大，壁无增厚，腔内未见异常密度。胰腺、脾脏形态大小正常，实质未见明显异常密度影，增强后未见异常强化，脾旁散在小结节影，与脾同步强化，双肾形态正常，双肾内见点状、结节状低密度影，边界清楚，无强化，最大径约11mm，双肾周清晰，双侧输尿管未见扩张。腹腔未见游离积液，腹膜后、两侧髂血管旁多发小结节，最大约18×14mm，边缘强化，内见坏死。肠系膜血管旁多发小淋巴结。 两肺纹理增多，支气管壁稍增厚，右肺下叶背段见囊状透亮区，余两肺内未见明显结节影，段以上支气管通畅，两侧胸膜肥厚，两侧胸腔微量积液及局部胸膜增厚，纵隔内气管前小结节影，右肺下叶后基底段肺动脉腔内见条状低密度充盈缺损。 甲状腺外形饱满，动脉期左叶内见强化结节，直径约6mm，静脉期呈等密度，未见显示。咽喉部未见异常密度，双侧后下颈部、颈动脉鞘见多发正常大小淋巴结。扫及右侧上颌窦囊性密度结节。 双侧大脑半球及后颅窝脑实质内未见异常密度及强化灶，脑室系统对称，脑沟裂形态结构未见异常改变，中线结构居中。

[印象]1.腹膜后、两侧髂血管旁多发肿大淋巴结，腹主动脉左旁淋巴结较前（2018-12-24）略缩小。肠系膜血管旁淋巴结较前相仿。 2.肝左叶萎缩伴动脉期异常灌注；脂肪肝；肝尾叶细小脂肪密度，较前相仿。副脾，双肾囊肿。 3.右肺下叶后基底段肺动脉栓塞（不完全性），右肺下叶背段肺囊肿，两侧胸腔微量积液及局部胸膜增厚，纵隔内散在正常大小淋巴结。 4.甲状腺饱满，左叶内强化小结节，请结合B超检查。双侧后下颈部、颈动脉鞘正常大小淋巴结。扫及右侧上颌窦粘膜下囊肿。 5.颅脑增强未见明显占位灶，请结合MRI检查。

查出肺栓塞

报告时间： 2019-12-20 08:29:37

症状：发现结肠肿瘤两年余广泛转移。

体征：神志清，心肺无特殊，腹肌软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。

临床诊断：肠道恶性肿瘤

[检查所见]肝脏大小形态正常，轮廓光整，肝脏实质内密度减低；肝脏左叶体积缩小，动脉期斑片状强化；尾叶见细小结节状脂肪密度灶。肝内外胆管未见扩张，胆囊未见增大，壁无增厚，腔内见点状钙化影。胰腺大小形态未见异常，实质内未见明显异常密度，胰管未见扩张，胰周脂肪间隙清晰。脾脏形态大小正常，实质未见明显异常密度影，脾旁散在小结节影。双肾形态正常，左肾下极等密度结节隆起，直径约12mm，囊壁点状钙化，双肾周清晰，双侧输尿管未见扩张。腹腔未见游离积液。两侧膈肌脚后、腹膜后、两侧髂血管旁多发大小不等结节，最大约24×17mm。肠系膜血管旁多发小淋巴结。扫及左侧胸腔少量积液，心包少量积液。

[印象]1.两侧膈肌脚后、腹膜后、两侧髂血管旁多发肿大淋巴结，部分较前（2019-06-14）增大，建议结合增强扫描。肠系膜根部多发小淋巴结较前相仿。 2.脂肪肝，肝左叶萎缩；肝尾叶细小脂肪密度较前相仿；胆囊小结石；副脾，左肾下极复杂囊肿，较前相仿。3.扫及左侧胸腔少量积液，心包少量积液。

治疗经过：

3.25 CIV 46h d1)，治疗过程顺利，无明显副反应。因合并肺栓塞，暂停使用贝伐珠单抗，分别于03-22、04-10、05-03、05-21、6-14予FOLFIRI方案姑息化疗五程(具体为：伊立替康300mg d1+亚叶酸钙600mg d1+氟尿嘧啶0.5g d1+氟尿嘧啶3.25 CIV 46h)，无明显副反应

2019-06-14复查下腹部MR示病情稳定。08-25复查MR疗效评价PD，予以口服瑞戈非尼片120mg qd至今。10-30复查MR疗效评价SD，于11-01、11-22、12-13、01-07、01-29、02-23、03-19予以达伯舒200mg免疫治疗7次，合并肝功能损害，予以保肝治疗。目前偶有腹部隐痛不适，呈阵发性，NRS评分0-1分，无吐泻，无呕血便血，无胸闷气急，无胸痛，要求入院进一步治疗

影像学检查：

10.29下腹部MR平扫+增强示： 乙状结肠Ca术后，术区未见明显肿块，较前（2019.08.25）大致相仿，吻合口情况请结合肠镜，请结合临床随访复查。 后腹膜大血管周围、双侧髂血管旁多发大小不等淋巴结，较前增大。 子宫多发肌瘤，宫颈腺小囊肿。 膀胱内异常信号，考虑造影剂所致； 附件、膀胱未见明显异常，盆腔内未见明显积液。 骶尾部皮下软组织轻度肿胀，右侧股骨大转子旁轻度滑囊炎。 扫及腰4/5、腰5/骶1椎间盘变性伴膨/突出；腰5椎体内异常信号，较前相仿，请结合临床随访，必要时进一步检查。

3.19双侧额顶叶皮层下、放射冠、半卵圆中心及侧脑室旁见多发点片状长、等T1长T2信号，FLAIR为高或低信号，双侧小脑半球、脑干未见异常信号，DWI未见明显高信号，脑室系统未见扩大，脑沟裂未见增宽，中线结构居中。镰旁见短线样短T1长T2脂肪信号影。左侧中耳乳突信号增高。双侧上颌窦及筛窦粘膜稍增厚，右侧上颌窦内见类圆形长T2异常信号。 乙状结肠Ca术后，术区未见明显肿块影。子宫形态、大小如常，肌层内见多发大小不等稍长T1短T2信号影，T2WI压脂呈低信号，部分外生，最大约24×16×25mm，宫颈管后壁见小结节状长T2信号，子宫内膜无明显增厚，结合带尚清。双侧附件区未见明显异常信号影，膀胱充盈可，壁无明显增厚，腔内未见明显充盈缺损。后腹膜大血管周围、双侧髂血管旁见多发大小不等结节样长T2信号影，T2WI压脂呈高信号，最大短径约13mm。盆腔内见微量长T2水样信号影。右侧盆壁正常大小淋巴结。扫及腰4/5、腰5/骶1椎间盘变性伴膨/突出。骶尾部皮下软组织轻度肿胀。右侧股骨大转子旁软组织轻度肿胀。

检查对比：

延长全程生存： 三线治疗需做到承前启后

三线治疗

在转移性结直肠癌全程管理过程中

需要起到承前启后的关键作用

多项研究证实拜万戈®持续抗血管生存获益一致性

既往使用抗血管治疗如贝伐珠单抗的患者比例超过85%

后序使用拜万戈®持续抗血管的生存获益

长期化疗/Rechallenge面临后续问题

化疗至三线时，许多患者接受了大量化疗药物，导致骨髓内细胞储备耗竭，表现为中性粒细胞减少和血小板减少1

5-FU相关的心脏毒性在Rechallenge时的复发率高达90%，且有致命风险2-9

化疗药物的免疫抑制作用导致中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞和淋巴细胞等效应细胞的数量和功能减少，从而削弱宿主对白念珠菌的防御能力 10

三线先用拜万戈®生存获益优于先用再化疗

尽管化疗可能更容易带来肿瘤缩小的可能，但优先选择拜万戈®患者总生存获益更显著

台北荣民总医院回顾性研究，纳入患者对西妥昔单抗、贝伐珠单抗、伊立替康、奥沙利铂、氟尿嘧啶耐药；分为先用拜万戈®和先用riFOLFOXIRI组（降低强度的FOLFOXIRI方案）

三线先用拜万戈®后线再用TAS-102提示生存获益

序贯研究显示，治疗顺序直接影响患者总生存获益

不良反应处理：

拜万戈®服用方法：

总结：

对于转移结直肠癌三线的患者来说，首选瑞戈非尼是最好的选择