多见于胆源性败血症，且多发生在ERCP术中，与胆管系统过度充盈有关。镇痛剂过量和呼吸抑制也可导致低血压。还可见于乳头切开后严重出血。应倾斜X线检查床，使患者呈头低足高位。静脉补充血浆，增加有效循环量，加用抗生素。胆管梗阻的胆源性败血症引起的休克，应尽快行经内镜胆管引流术，尽可能行深部导管插入减压术，避免过多注入造影剂。

急诊胆管引流和使用抗生素是控制败血症的有效措施。排石可择期进行。延长危重患者的操作程序，会明显增加患病率和病死率。

胆源性败血症须行急诊胆管引流术。术前复苏措施和稳定患者的状况至关重要。80%的急性胆囊炎患者对抗生素保守疗法有效。20%患者须行紧急胆管引流及静脉补液，纠正脱水和预防肝肾综合征。选择作用于革兰阴性和阳性菌的广谱抗生素。重症患者，加用甲硝唑，以防厌氧菌感染。经常监测患者的休克体征和体温变化。凝血功能阻碍者，补充维生素K。

已发生休克者，加用增加收缩的药物，维持基础血压，保证组织的适当灌流。

严重心肺功能不全者，使用心电图和脉冲血氧计量仪监测。

血氧饱和度下降者，及时予以氧疗。    

紧急胆管引流术应由有经验和操作熟练的内镜医生进行。延长操作时间会加重患者的病情。最好有麻醉医生协作，保证危重患者的通气功能。通常选择鼻胆管引流术，也可内置支架。插管后，置入支架之前，尽可能多吸出感染的胆汁。避免过度充盈胰管，以防止败血症。要固定好引流管，以防神志恍惚的患者误致引流管移位或拔出。

术后胰腺炎：多见于造影剂过多充盈胰管，机械性损伤胰管或腺泡，过量造影剂或气泡进入胰腺实质。如果胰腺实质显影或全部胰腺显影危险性更高。所以，术中要尽量减少造影剂过量充盈，避免胰管反复插管时，将气泡或过多造影剂注入胰腺。在胆总管插管失败后，应间断抽吸十二指肠内气体，促使造影剂从胰腺流出。内镜附件，如导丝、导管或扩张器等容易引起创伤性胰腺炎，故使用这些附件时要轻柔，切忌暴力。透视下，密切监视这些附件在胰管内的位置，以避免机械性创伤。    

括约肌切开术中，如果过度凝固组织，导致胰管开口周围水肿，阻碍胰液引流，亦可引发术后胰腺炎。操作中要保证乳头切开刀在胆管和胆管括约肌内切割，避免误切胰管开口。如果不能避免乳头周围组织过度凝结，要变换乳头切开刀的位置和钢丝的长度。如果发生严重水肿，可在胰管开口暂时置入5Fr支架，引流胰液。

括约肌切开术后的出血：并不多见。关键是要控制好操作中各种因素：电流、钢丝张力、切割方向、切割长度、胆总管远端构型和乳头的形状等。并发症多发生在小乳头或正常乳头。切割过度或出血多因钢丝张力太大，偏离切割，或缺乏凝固电流。轻度括约肌切开术后的出血可通过向括约肌切口周围喷洒稀释的肾上腺素、或注射稀释的1:10000肾上腺素。阿司匹林或类固醇药物可增加出血倾向，患者术前1周应停服这类药物。

括约肌切开术后穿孔：较为少见。患者表现为剧痛，躁动，透视下可见十二指肠后气体或造影剂外渗。在术中发现穿孔，必须置入鼻胆管或胆管支架引流，以减少胆内压和胆汁漏到十二指肠后间隙。加用广谱抗生素预防感染，静脉补液，嘱患者蜷曲位，鼻胆管减压引流。透视下如发现腹膜后气体，揭示患者可能产生皮下气肿或纵隔积气。经合适保守治疗，大多数穿孔在1周内愈合。处理这种并发症需要耐心和时间。要请外科会诊，虽然大多数情况下，外科医师坚持保守治疗，但一旦感染不能控制，或发生腹膜后脓肿，必须行外科手术治疗。也可在超声或CT引导下，经皮引流脓液，以减轻感染范围。

如果术后发现穿孔，不必重复ERCP以进行胆管引流，这样会加重穿孔，恶化病情。可采用保守治疗（如上所述）。是否需要胆管减压，各家说法不一。如有可能，我们倾向进行胆管减压以减少胆汁漏到十二指肠后间隙。如果用腹腔镜治疗穿孔，应留置T管引流。

作者：梁永昌

内容节选自《经内镜逆行性胰胆管造影操作点滴》

来源：EndoNews内镜新知