病史摘要

年龄：71

性别：女

婚姻状况：已婚

生育状况：G1P1

主诉：乳腺癌术后10年，胸闷、憋气半年余。

既往史：子宫内膜癌子宫全切术后20年，高血压。

婚育史：适龄婚育，配偶及孩子体健。

家族史：父亲因胃癌去世，否认其他家族性遗传病史。 

现病史：

2006年发现左侧乳腺肿物,大小约1.5cm×1cm×1cm,行左侧乳腺根治术(术后病理:浸润性导管癌,ER+,PR+,HER-2+),术后行内分泌治疗(具体不详)；

2016-9-18，胸正侧位片:双肺多发结节影,转移可能双侧胸腔积液心影稍饱满,主动脉结钙化。

2016-9-22，胸、腹、盆腔CT:双肺多发转移瘤;双肺门及纵隔多发肿大淋巴结,转移可能;心包及双侧胸腔积液,胸膜结节样增厚,胸膜转移可能;多发骨质异常密度影,转移可能;肝右叶囊性病变;腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结。腰椎及左侧股骨头局部密度增高。

2016-9-26行锁骨上淋巴结穿刺活检病理示:(左锁骨上淋巴结)增生的纤维组织內见癌组织浸润形态学倾向于腺癌,并见神经侵犯。免疫组化示:ER(95%强+),PR(50%强+),HER-2(3+)；

2016-10-20因胸闷、憋气,左侧胸部疼痛感半年余入院,考虑患者胸闷憋气等症状由于乳腺癌肺内弥漫性转栘的可能性大,患者胸腔积液和心包积液量较少建议患者暂不行胸腔和心包穿刺引流积液。予依西美坦抗内分泌治疗,予增强免疫力、抗肿瘤治疗。

2016-11-7（胸闷憋气逐渐加重，伴双侧股骨头区疼痛） PET-CT:1.左乳术后改变;双肺多发转移、肝转移、全身多发淋巴结转移、骨转移、双侧胸膜、心包及腹膜转移;双侧胸腔及心包积液;3.双侧腹股沟多发淋巴结,考虑反应性增生可能;4.脾脏下缘类圆形结节,考虑副脾结节

                            辅助检查 

体格检查：ECOG评分：1分 T 36.5℃,P 96次/分,R 20次/分,BP 120／80mmHg。左锁骨上淋巴结肿大，最大者约2*1.5*1cm,质地较硬，无压痛，推之尚能活动。神清，精神可，心肺腹（-），NS（-）。

实验室检查： 血常规、生化、凝血无异常。 

肿瘤标志物：CEA 12.06ng/ml、CA-125 121.50ng/ml；NSE 76mg/ml，CYFRA211 297ng/ml。

肿瘤标记物：

影像学检查（ CT/ECT/MRI，检查时间、影像图片）：

治疗前胸片：

                             2016-5-29

                            2016-10-28

                           2016-10-28

胸CT：

                             2016-9-22

                             2017-12-7  

                             2017-4-7

                             2017-7-14

                              2018-1-9

                           2018-8-13

                           2018-8-3

                             2018-12-6

                          2019-02-14

内分泌治疗中定期监测心功能转为大致正常

内分泌治疗中定期监测乳腺及淋巴结超声

入院诊断：左乳腺癌术后 pTxN3M1 IV期 Luminal B型 HER-2(3+) ；双肺纵膈、左锁骨上淋巴结转移 ；胸膜、心包、腹膜转移；骨转移 ；胸腔积液 ；子宫恶性肿瘤术后 ；高血压；脊椎退行性病变 ；脂肪肝；肝功能异常 ；反流性食管炎

治疗方案：

化疗无法耐受：2017年7-14  pd ；胸部CT，双肺多发结节较2017-4-7日增大，考虑耐药进展建议曲妥珠单抗加氟维司群500mg每月一次 ；2017年8月-7日-2018年1月-5日开始化疗1500mgbid，d1-d14,q21共6周期。

2018-1-5(PD)，2018-1-9行胸部CT：双肺多发结节，较2017-10-27片病灶数量增多，体积增大。其余大致同前。更改方案：氟维司群500mg +曲妥珠单抗（2018-1-5开始）

病例总结：老年女性，乳腺癌术后10年余。 复发后免疫组化示：ER（95%强+），PR（50%强+），HER-2（3+）；符合内分泌治疗及靶向治疗适应症。IV期： 双肺纵膈、左锁骨上淋巴结转移、胸膜、心包、腹膜转移、骨转移 Ø靶向治疗+抗骨转移治疗+依西美坦/氟维司琼内分泌治疗后疗效评价PR ，内分泌治疗对晚期乳腺癌患者获益较大，病情控制良好，生活质量明显提升