在细菌感染性疾病中，患者、细菌和抗菌药物可视为“永恒的三角”。对于抗感染药物，既要合理使用，又要开发新药。世界卫生组织（WHO）建议把“抗菌药物”更名为“抗微生物药物”，也就是希望临床医生谨慎使用抗微生物药物，遏制细菌耐药的产生。细菌耐药已然在中国乃至全球范围内成为困扰临床医生的巨大难题。2005—2020年中国细菌耐药监测网（CHINET）数据显示，我国的革兰阴性菌，特别是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌，对碳青霉烯类药物耐药比率居高不下。鲍曼不动杆菌的耐药比例已经接近80%，而肺炎克雷伯菌的耐药率也始终呈现上升趋势，耐药率直逼30%。一旦出现碳青霉烯的耐药，临床医生手里仅剩“3件武器”，即多黏菌素（polymyxins）、替加环素和头孢他啶阿维巴坦（思福妥）。

多黏菌素一直被视为“不熟悉的老药”，原因在于虽然它有较为久远的临床应用史，而且有多黏菌素B和多黏菌素E（又称黏菌素，colistin）的多组分以及硫酸盐和甲磺酸盐的多剂型，但在临床实践中应用的经验并不多。

20世纪50年代，国际上的多黏菌素B和多黏菌素E均只有硫酸盐制剂，而且仅能肌肉注射。但由于注射时硫酸盐导致的剧烈疼痛感和毒性反应，限制了其应用推广。随后，甲磺酸盐多黏菌素E被成功研发，因其肌注时疼痛感减轻而成为临床主要的应用品种。这一时期的临床和科研文献中所提及的多黏菌素类抗菌药物也大多是指甲磺酸盐多黏菌素E。随着多黏菌素类药物的静脉滴注剂型的出现，疼痛难题不攻自破，硫酸多黏菌素B的使用也开始逐渐增加。但随之产生了新问题，甲磺酸盐剂型与硫酸盐剂型的药代动力学/药效动力学（PK/PD）和抗菌活性形式发生了明显的变化。

中国的多黏菌素类药物发展史存在其特殊性。最早在中国获批上市的多黏菌素类药物是硫酸多黏菌素B，然后是中国国内独家生产的硫酸多黏菌素E。而在国际上应用最为广泛的甲磺酸盐多黏菌素E尚未在国内获批上市，不过已经有相关药物进入申报阶段。中国的临床医生即将面临国内药品市场拥有最全种类多黏菌素的情况，这无疑在很大程度上增加了正确使用多黏菌素类药物的难度。针对上述问题，有必要结合中国临床实际情况出台相关专家共识，以期为临床医生合理应用多黏菌素类药物提供切实可行的参考。《多黏菌素共识》就是在这样的背景下形成的。

《多黏菌素共识》是由中国医药教育协会感染疾病专业委员会牵头，联合中华医学会呼吸病学分会、中华医学会重症医学分会、中华医学会血液学分会、中华医学会细菌感染与耐药防治分会、中国药学会药物临床评价研究专业委员会和全球华人临床微生物与感染学会的国内外微生物、药学、临床等相关领域的著名专家和权威学术组织，在充分参考国内外此类药品循证医学和临床应用基础上联袂制定的。

中国人民解放军总医院刘又宁教授是《多黏菌素共识》的发起人，他高瞻远瞩、提纲挈领地指出共识编写的背景和目的，并撰写了前言部分。作为《多黏菌素共识》的总执笔，施毅教授提出系统共识全面、文体笔风统一、知识亮点新颖、推荐意见可信、语言表述通达和行文展示雅致的六点要求。在此要求上编写制定的《多黏菌素共识》共分为11个部分，创新地应用了提问回答的形式，针对微生物、药学和临床学科的37个关键问题，结合循证医学证据和临床专家应用经验，提出10条明确推荐意见供临床医生参考。

该部分由浙江大学医学院附属邵逸夫医院俞云松教授牵头编写，详细解答了多黏菌素类药物为什么重新回归临床和为什么要撰写《多黏菌素共识》这两个问题，具体指出本共识的编写目的是优化多黏菌素类药物在临床中的合理应用，规范联合治疗方案，尽可能降低不良反应，减缓耐药性的发生。

中国人民解放军总医院药学部王睿教授领衔介绍了多黏菌素类药物的药学概述。《多黏菌素共识》介绍，目前多黏菌素B和多黏菌素E在临床中应用，二者仅在分子结构式肽环上第6位氨基酸不同。国内外已上市的注射用多黏菌素类药物有3种，注射用硫酸多黏菌素B、注射用多黏菌素E甲磺酸钠（CMS）和目前只在我国临床应用的注射用硫酸多黏菌素E。

此外，《多黏菌素共识》还列举了在不同国家使用的多黏菌素类药物的剂量单位及其换算。

对于多黏菌素类药物的主要抗菌作用机制，施毅教授强调，多黏菌素B和多黏菌素E的抗菌谱基本一致，属于窄谱抗菌药物，对大部分需氧革兰阴性菌具有强大的抗菌活性。非发酵菌、肠杆菌目细菌包括碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌（CRE）也对其有高度敏感性。但变形杆菌属、洋葱伯克霍尔德菌、沙雷菌属、部分革兰阴性球菌（如奈瑟菌属）、大部分革兰阳性菌和厌氧菌对多黏菌素类药物天然耐药。

该部分也形成了第一条推荐意见。施毅教授特别指出，多黏菌素类药物包括注射用硫酸多黏菌素B、注射用多黏菌素E甲磺酸钠（注射用黏菌素甲磺酸钠）和注射用硫酸多黏菌素E（注射用硫酸黏菌素），三者剂量和单位完全不同，因此不能互相换算。特别是2006年以前，国外临床文献中所提的colistin实际是指多黏菌素E甲磺酸钠而非硫酸黏菌素。

北京协和医院徐英春教授牵头编写了多黏菌素类药物的药敏折点和药敏试验方法。施毅教授在此部分中重点强调，只有国际标准化组织（ISO）‑20776标准微量肉汤稀释法（BMD）是作为测定肠杆菌目细菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌属对多黏菌素类药物体外敏感性的参考方法，然而中国绝大部分地区都不具备相应实验室条件。

在2020年的美国临床实验室标准协会（CLSI）M100-S30文件中，多黏菌素E和多黏菌素B对肠杆菌目、铜绿假单胞菌和不动杆菌属都没有设定敏感的折点，只有中介（I ≤ 2 mg/L）或 耐药（R ≥ 4 mg/L）的判定折点。而欧洲抗菌药物敏感性试验委员会（EUCAST）则建议采用敏感（S ≤ 2 mg/L）和耐药（R ＞ 2 mg/L）作为临床折点，美国抗菌药物敏感性试验委员会（USCAST）也建议采用敏感 （S ≤ 2 mg/L）和耐药（R ≥4  mg/L）为临床折点。在参考多黏菌素类药物流行病学折点 （ECOFF）以及PK/PD折点的基础上，同时考虑临床使用多黏菌素类药物的疗效分析和EUCAST和USCAST的现行折点，结合我国的临床实际应用现状，《多黏菌素共识》推荐多黏菌素类药物敏感试验临床折点为：敏感 （S ≤ 2 mg/L）、耐药（R ≥ 4 mg/L）。综合考虑，除CISI推荐的BMD、多黏菌素E肉汤纸片洗脱法（CBDE）和多黏菌素E琼脂实验（CAT）方法外，目前一些商品化的肉汤稀释法检测结果一致性也是可接受的，但药物梯度扩散法（纸片扩散法和Etest法）的检测结果由于不太准确而不推荐使用。

施毅教授特别指出，多黏菌素E和多黏菌素B的药敏结果可以相互替代，测试一种药物可预测另一种药物的敏感性。

第四部分由广州医科大学第一附属医院卓超教授牵头编写。施毅教授介绍，当前中国的临床分离株对多黏菌素类药物耐药率很低。2020年CHINET数据显示，鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌对多黏菌素类药物的耐药率均低于3.6%。施毅教授还着重强调了细菌异质性耐药的意义。异质性耐药指细菌耐药性在群体内的变化，同一分离株的不同亚群对特定抗菌药物表现出不同的敏感性，有一小部分亚群可逃逸抗菌药物的“杀伤”继续生长繁殖，即为异质性耐药菌。若异质性耐药菌株在抗菌药物压力下持续被选择，就可出现耐药基因突变成为耐药菌，导致临床治疗失败。由于异质性耐药菌无法通过常规药敏试验发现，因此即使检测发现临床分离菌株对多黏菌素类药物敏感，也不建议单药治疗，应采用以多黏菌素类药物为主的联合治疗方案，以降低异质性耐药风险，增加治疗成功率。

第五部分由复旦大学附属华山医院抗生素研究所张菁教授领衔主写。关于这部分内容，施毅教授强调了多黏菌素类药物中盐基变化带来的差异。多黏菌素E由硫酸盐变为甲磺酸盐后，发生了两个明显的变化：① 多黏菌素E甲磺酸钠为无活性的前体药物，进入体内后转化为黏菌素而发挥抗菌作用，而硫酸黏菌素在体外即有活性；② 硫酸多黏菌素B和硫酸多黏菌素E经由非肾脏途径排泄，而多黏菌素E甲磺酸钠则大部分从肾脏排泄。多黏菌素B静脉输注结束即可达到血药峰浓度，更适用于血流感染的治疗。多黏菌素E甲磺酸钠在尿液中转化为有活性的多黏菌素E，因而适用于尿路感染的治疗。

施毅教授介绍，由于治疗小鼠肺炎模型的PK/PD 靶值远高于治疗大腿感染模型的PK/PD靶值，即需要更高的稳态血药浓度才能达到杀菌效果，因此，《多黏菌素共识》提出，对于严重耐药革兰阴性菌导致的重症肺炎患者应在静脉用药的同时辅助多黏菌素类药物的吸入治疗。

同时，施毅教授指出，结合多黏菌素类药物对于这些细菌的PK/PD靶值以及在血浆中的游离分数（50%~90%不等），《2019年多黏菌素类药物优化使用国际共识指南》推荐多黏菌素E稳态时24 h内药物浓度-时间曲线下面积（稳态AUC_ss，24h）达到50 mg/（h·L），相当于稳态平均血药浓度（C_ss，avg）达到2 mg/L；推荐多黏菌素B稳态AUC_{ss，24 h}达到50~100 mg/（h·L），相当于稳态平均血药浓度C_ss，avg达到2~4 mg/L。

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