壹生资讯-失眠的诊断与治疗丨17天神经心理疾病诊治突破⑧

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失眠的诊断与治疗丨17天神经心理疾病诊治突破⑧

2023-05-29作者：论坛报沐雨综述

原创

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上期问题答案

Q：躯体症状障碍的评估包括如下哪几个？

A：临床评估

B：躯体症状评估量表

C：情绪评估量表

D：90秒4问法

答案：ABC

Day8

作者：华中科技大学同济医学院附属同济医院付佩彩
审校：华中科技大学同济医学院附属同济医院杨渊

要点提示

失眠是最常见的睡眠问题之一。根据ICSD-3，失眠症分为慢性失眠症、短期失眠症及其他类型的失眠症。失眠治疗推荐用药顺序为：(1)短、中效的苯二氮䓬受体激动剂（BzRAs）或褪黑素受体激动剂；(2)其他BzRAs或褪黑素受体激动剂；(3)具有镇静作用的抗抑郁药；(4)联合使用BzRAs和具有镇静作用的抗抑郁药。

定义

失眠是指以频繁而持续的入睡困难和/或睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍。失眠症可孤立存在或者与精神障碍、躯体疾病或物质滥用共病，可伴随多种觉醒时功能损害。

失眠的危险因素

(1) 年龄：为失眠的显著危险因素；

(2)女性；

(3) 既往失眠发作病史；

(4) 遗传因素；

(5) 应激及负性生活事件；

(6) 个性特征：如神经质、内化性、焦虑特性及完美主义；

(7) 对环境的失眠反应性；

(8) 精神障碍；

(9) 躯体疾病：慢性内科疾病患者。

失眠的分类

慢性失眠症：病程≥ 3 个月且频度≥ 3 次/周；

短期失眠症：符合慢性失眠第A～C、F标准，但病程不足3个月和(或)相关症状出现的频率未达到每周3次；

其他类型的失眠症：慎重诊断，仅在患者不能满足慢性和/或短期失眠症的情况下做出诊断

慢性失眠症的诊断标准

（依据睡眠障碍国际分类第三版(ICSD-3)诊断标准；必须同时符合A-F）

A. 患者报告，或患者父母或照顾者观察到患者存在下列1条或以上：

(1) 入睡困难（入睡潜伏期>30 min）；

(2) 睡眠维持困难（觉醒次数≥2次）；

(3) 比期望的起床时间醒来早(比预计起床时间早1小时)；

(4) 在适当的时间点不肯上床睡觉；

(5) 没有父母或照顾者干预难以入睡。

B. 患者报告，或患者父母或照顾者观察到患者存在下列与夜间睡眠困难相关的1条或以上：

(1) 疲劳或萎靡不振；

(2) 注意力、专注力或记忆力下降；

(3) 社交、家庭、职业或学业等功能损害；

(4) 情绪不稳或易激惹；

(5) 日间瞌睡；

(6) 行为问题(比如：活动过度、冲动或攻击性)；

(7) 动力、精力或工作主动性下降；

(8) 易犯错或易出事故；

(9) 对自己的睡眠质量非常关切或不满意。

C. 这些睡眠/觉醒主诉不能完全由不合适的睡眠机会(如充足的睡眠时间)或环境(如黑暗、安静、安全、舒适的环境)解释；

D. 这些睡眠困难和相关的日间症状至少每周出现3次；

E. 这些睡眠困难和相关的日间症状持续至少3个月。

F. 这些睡眠困难和相关的日间症状不能被其他的睡眠障碍更好地解释。

失眠症的鉴别诊断

失眠可以作为独立疾病存在(失眠症)，或与其他疾病共同存在(共病性失眠症)或是其他疾病的症状之一。需要区别单纯性失眠症、共病性失眠症或失眠症状。

其他睡眠障碍	呼吸相关性睡眠障碍、不宁腿综合征、周期性肢体运动障碍、昼夜节律失调性睡眠觉醒障碍、环境性睡眠困难、睡眠不足综合征、短睡眠者等；
躯体疾病	神经系统疾病、内分泌疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、泌尿生殖系统疾病、肌肉骨骼系统疾病等所致的失眠症状；
精神障碍	抑郁障碍、焦虑障碍、精神分裂症、躁狂症等
精神活性物质或药物	抗抑郁、中枢兴奋性、心血管药物、麻醉性镇痛药、平喘药，酒精和烟草等物质均可诱发失眠。

失眠症的治疗

（1）治疗目标

总体目标

①增加有效睡眠时间和(或)改善睡眠质量；

②改善失眠相关性日间损害；

③减少或防止短期失眠症向慢性失眠症转化；

④减少与失眠相关的躯体疾病或精神障碍共病的风险。

改善睡眠后达到的具体指标

总睡眠时间>6 h、睡眠效率>80%～85%、睡眠潜伏期<30 min、入睡后觉醒时间<30 min、降低觉醒次数或者减轻其他失眠症状。

（2）治疗方法

包括心理治疗、药物治疗、物理治疗、中医治疗和综合治疗等。心理治疗是首选，最常见的是认知行为治疗。药物治疗原则：在病因治疗、CBTI和睡眠健康教育的基础上，酌情给予催眠药物。药物治疗需个体化、小剂量开始给药；按需、间断、足量给药。

（3）药物治疗的次序及主要药物

①短、中效的BzRAs或褪黑素受体激动剂	BzRAs：包括苯二氮䓬类（BZDs）和非苯二氮䓬类（NBZDs）。BZDs主要包括艾司唑仑、阿普唑仑、劳拉西泮、奥沙西泮、地西泮（长效）、氯硝西泮（长效）等。NBZDs包括右佐匹克隆、佐匹克隆、唑吡坦、扎来普隆。 NBZDs药物半衰期短，催眠效应类似BZDs，比BZDs更安全，日间镇静和其他不良反应较少。
②其他BzRAs或褪黑素受体激动剂	最初使用的BzRAs对失眠治疗无效，则优先考虑选用同类药物中的其他药物。
③具有镇静作用的抗抑郁药	曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平；尤其适用于伴有抑郁和(或)焦虑症的失眠患者。
④联合使用BzRAs和抗抑郁药	BzRAs可以增加抗抑郁药的抗焦虑作用，有效地改善焦虑性失眠，作用持久且安全性高。
⑤食欲素受体拮抗剂	苏沃雷生
⑥其他处方药：	①加巴喷丁②喹硫平③奥氮平

小结

根据ICSD-3，失眠症分为慢性失眠症、短期失眠症及其他类型的失眠症。
失眠可以作为独立疾病存在(失眠症)，或与其他疾病共同存在(共病性失眠症)或是其他疾病的症状之一。需要区别单纯性失眠症、共病性失眠症或失眠症状。
心理治疗是首选，最常见的是认知行为治疗。药物治疗首选短中效BzRAs或褪黑素受体激动剂。

专家简介

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作者

付佩彩副主任医师

华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科副主任医师，医学博士。擅长神经心理疾病、脑血管病、神经免疫病等疾病诊治。

审校

杨渊教授

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华中科技大学同济医学院附属同济医院神经病学教研室；精神科主任、主任医师、教授、博士生导师；研究方向：心身医学、睡眠障碍、焦虑抑郁障碍。

中华医学会心身医学分会委员；中华医学会心身医学分会学科管理协作组委员；中华医学会神经病学分会神经心理与行为神经病学专业委员会委员；中国医师协会神经内科医师分会神经心理与情感障碍专委会委员；中国医师协会综合医院精神医学专业委员会委员；中国医师协会睡眠医学专业委员会委员；中国女医师协会心身医学与临床心理专业委员会委员；湖北省病理生理学会心身医学专委会主任委员；湖北省睡眠研究会副理事长；湖北省心理卫生协会副理事长；湖北省帕金森病与运动障碍学会副会长；湖北省医学会精神病学分会常委。

互动小问题

Q1：失眠症分类？

A：失眠症分为慢性失眠症、短期失眠症及其他类型的失眠症

B：失眠症分为慢性失眠症、短期失眠症

Q2：失眠症药物治疗首选？

A：短、中效的BzRAs

B：褪黑素受体激动剂

C：抗抑郁药

D：食欲素受体拮抗剂

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答案明日揭晓

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