病史摘要

年龄：65岁

性别：女

婚姻状况：已婚

生育状况：G2P2

主诉：发现左乳肿物2年余  于2019-2-11首诊

现病史：2年多前发现左乳肿物，逐渐增大。

既往史/家族史：否认

入院检查

体格检查：左乳外下触及一个肿物，直径6cm，中心位于3点，其边缘距乳头最小距离3cm，表面皮肤水肿，肿物质地韧，边缘浸润感，活动度差，与皮肤粘连，与胸肌无粘连，未与胸壁固定。左腋下触及一枚梭形淋巴结，3x2cm，融合状，质韧，活动度差。

实验室检查： CA153 60.49U/m

BUS（2019-2-13）：左乳2-5点距乳头3cm可见低回声实性占位，体表投影范围约9.0x4.5x2.9cm，边界不清，不规则，深方侵及胸大肌，内及周边可见血流信号，RI=0.80。左腋下可见多发低回声淋巴结，最大3.7x1.8cm，融合状。

[印象] 左乳实性占位，倾向Ca，建议穿刺活检；左腋下多发淋巴结，倾向M

钼靶（2019-2-11）：左乳外上象限见高密度肿块，大小约35x21mm，边缘可见多发毛刺，邻近皮肤凹陷，左乳头偏移。左乳见点状钙化。

[印象] 左乳外上象限占位，BI-RADS 5。

MRI（2019-2-14）：左乳外象限中后份腺体区域内见一不规则肿物，大小约36x24mm，边缘毛刺状，增强扫描早期高强化，平台型时间信号强度曲线。病变周围见多发强化结节，较大约6mm，增强扫描呈平台型曲线。肿物与胸壁肌肉及相邻皮肤最短距离分别约26mm、9mm。病变周围多发索条，左乳头牵拉凹陷，左乳皮肤增厚。 左腋窝见多发肿大淋巴结，较大约21x17mm。

[印象] 左乳外象限肿物，BI-RADS 5；周围多发强化结节，多灶性病变可能大。左腋窝多发淋巴结，考虑转移。

腹部CT（2019-2-13）： 右侧肾上腺区见不规则形软组织密度肿块，较大截面约36x30mm，可见较高强化。病变侵犯邻近肝S6，与下腔静脉肝内段关系密切。腹膜后见多发肿大淋巴结，部分融合，较大约31x13mm。

[印象] 右侧肾上腺转移，侵犯邻近肝实质。腹膜后多发淋巴结转移。

胸部CT（2019-2-13）：右肺下叶胸膜下见少许斑片灶，边缘模糊；左肺上叶胸膜下见局灶性肺大泡。左腋窝及左锁骨上区见多发淋巴结，较大约16x16mm；扫及右侧肾上腺见不规则软组织肿块，约38x23mm；左侧肾上腺不规则异常增粗。 

[印象] 左腋窝多发肿大淋巴结，考虑转移；左锁骨上区多发淋巴结，转移不除外，追查。右肺下叶少许炎性病灶；左肺上叶局灶性肺大泡。双侧肾上腺占位，恶性待排，转移？请结合腹部检查。

PET（2019-2-26）：

1、左乳多发结节，伴高代谢，符合乳腺癌表现，病变轻度牵拉邻近皮肤；左颈部、左锁骨区、左腋窝、纵隔8区、双后膈脚、腹膜后、双髂血管旁多发淋巴结转移，其中腹膜后淋巴结与腹主动脉分界不清；双肾上腺转移，其中右肾上腺病变侵犯肝右叶，且与下腔静脉分界不清。

2、右髂骨高密度结节，未见高代谢，倾向良性，定期随访。

3、右肺上叶微小结节，未见高代谢，随访。甲状腺右叶低密度结节，未见高代谢，B超随访。

4、脑内未见异常代谢征象；双基底节钙化。双上颌窦炎；左上齿槽炎；鼻咽及口咽部炎性摄取。左肺上叶肺大泡。肝多发囊肿；脂肪肝。脾脏良性病变；副脾。左肾囊肿。子宫术后。脊柱退变；项韧带钙化。双臀部多发钙化灶；双坐骨周围软组织炎性或非特异性摄取。

病理（2019-2-20）：

（左乳腺肿物CNB） 乳腺浸润性导管癌，Ⅱ级；

 免疫组化:ER(强+90%),HER2(0),KI67(+30%),PR(中等+20%)

（左腋窝淋巴结CNB）淋巴组织内可见癌浸润，符合乳腺癌转移；

 免疫组化:ER(强+90%),PR(强+70%),HER2(0),Ki-67(+30%)

入院诊断：

左乳腺癌IV期  T4N2M1

右侧肾上腺转移

腹膜后多发淋巴结转移

治疗方案-内分泌治疗

弗隆 2.5mg PO Qd

疾病进展检查结果

BUS（2019-6-17）：

左乳外上可见低回声实性占位，范围约2.6x1.5x2.2cm，边界不清，边缘毛糙，内可见血流信号。左锁骨上可见多发低回声淋巴结，最大约0.6x0.5cm。左腋下可见多发低回声淋巴结，最大约1.4x0.8cm。

右肾上腺区可见低回声占位，范围约4.7x4.3cm，边界欠清，占位侵及肝脏，与下腔静脉肝后段关系密切。

[印象]

左乳占位，BI-RADS 5

左锁骨上、左腋下多发淋巴结，不除外M

右肾上腺区占位，侵及肝脏，倾向M

腹部CT（2019-8-9）：右侧肾上腺区不规则形软组织密度肿块范围较前增大，原较大截面约36x30mm，现约50x42mm，可见较高强化。病变侵犯邻近肝S6，与下腔静脉肝内段关系密切，接触面积约180°。左侧肾上腺结节，约14x11mm。腹膜后多发肿大淋巴结，部分融合，范围增大，原较大约31x13mm，现约34x15mm。

[印象] 右侧肾上腺转移较前增大，侵犯邻近肝实质，包绕下腔静脉。左侧肾上腺结节，转移不除外。腹膜后多发淋巴结转移范围增大。

治疗方案-内分泌治疗

氟维司群 500mg im Q4w+500mg im 1次（首次2周后）

病例总结

女性，绝经后

T4N2M1，右侧肾上腺转移、 腹膜后多发淋巴结转移

HR+，HER2-

芳香化酶抑制剂治疗失败