病史摘要

年龄：62

性别：女

婚姻状况：已婚

生育状况：G

主诉：发现右乳肿物1年余粗针吸活检1天 

现病史：患者入院1年前于无意中发现右乳肿物，不伴乳腺疼痛，乳头无溢液，无皮肤红肿，未予治疗。于1天前在天津市第五中心医院B超示：右侧乳腺实性肿物-考虑乳腺癌，癌块浸及胸大肌。遂在B超引导下进行穿刺活检，病理结果未回报。未予以特殊治疗，无发热，咳嗽，为求进一步诊治来院。

既往史/家族史：否认恶性肿瘤家族史

                            辅助检查

体格检查：T: 36.5C P: 76次/分R: 18次/分BP: 128/80 mnie PS: 分BSA: m 

一般情况:  发育正常，营养良好，神智清楚，体位自主，查体合作。 皮肤及体表淋巴结:全身皮肤粘膜无黄染、 出血点。于右腋下可及肿大淋巴结大小约1*1.5cm，质硬，活动差，无触痛。余全身浅表未及肿大淋巴结，头颈:头颅无畸形， 五官端正，眼睑无苍白，瞳孔等大等圆，对光反射存在。颈软，气管居中，甲状腺无肿大

胸部:胸廓无畸形， 双侧呼吸动度致， 双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。R76次/分， 律齐，心脏各岿膜未闻及病理性杂音。

腹部:腹平坦，剑实下无压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾未及，叩鼓音，无移动性浊音，胆囊未及，肠鸣存。无亢进或减弱。脊柱、四肢:无畸形，活动正常。

阴及肛门:未查，

神经系统:膝反射、跟腱反射等生理反射存在，病理反射布氏征、克氏征等未引出。 

专科情况:双侧乳腺对称，发育良好。双乳头对称，双乳头平齐，双乳头无红肿，无凹陷，无破溃，无摩烂，无乳头益液。双乳皮肤无颜色改变，无红肿，无破溃，右乳外侧9点处可见局部皮肤凹陷，酒窝征。无橇皮样改变。右乳外侧可及1大小的为4*4cm肿物，肿物中心距乳头距离为2cm，质硬，界欠清，活动差，与皮肤略粘连，与胸璧及胸大肌粘连、固定。右腋下可及肿大淋巴结大小约1*1.5cn质硬，活动差，无触痛。左侧腋下未及肿大淋巴结.双侧锁骨上未及肿大淋巴结。

影像学检查：201211/16首次入院乳腺影像诊断超声，诊断结果：右乳肿物，考虑乳腺癌，右锁上多发肿大淋巴结及右腋下多发肿物--考虑转移瘤，左腋下多发肿大淋巴结，考虑不除外转移性淋巴结

2018/5/9CT与2016/10/12比较：双肺实变浸润影较前明显，双侧胸膜增厚较前明显，胸膜结节增大、增多，考虑转移，左锁上下、双肺门、纵隔内、右侧内乳区多发结节、肿物，考虑转移，所示肝胃韧带区淋巴结较前略增大，食管下段壁增厚，余基本同前

病灶发生或复发时间、部位及状态、转移情况、基因分析结果：右乳肿物，右乳癌IIIA期(T2N2Mx)

治疗方案：

手术治疗：

手术过程及病理检查结果:无明显化疗禁忌，先予TEC方案（紫杉醇210mg  iv  dl+表柔吡星100mg  iv dl+环磷酰胺600mg  iv  dl）化疗5周期，TP方案（多西他赛100mg  iv dl+顺铂40mg  iv  dl3周期，2013年5月20日在全麻下行右乳癌根治术，术后病理：右乳腺外上浸润性癌，累及肌肉，化疗反应I度，乳头(-)；外下，内上，内下(-)；区域淋巴结：锁下0/0；后组0/0；肌间0/0；腋下4/4+软组织(+) 

术后治疗：术后予以唑来膦抗骨转移治疗，考虑疾病进展，无禁忌症，2019/6/19开始化疗，予以吉西他滨1500mg dl.8ji

内分泌治疗：

术后予以他莫昔芬治疗，后改为依西美坦，2018年6月疾病进展，给予氟维司群内分泌治疗，

剂量为每月给药一次，一次500mg，首次给药后第14天再给药500mg。

2019年6月出院超声回报:肝内多发占位性病变--考虑转移瘤。

疾病进展检查结果：

CT/ECT/MRI图像等：2018/8/20使用氟维司群首次复查，与2018/5/9比较，纵隔内部分淋巴结较前略增大，余基本同前

2018/12/06与2018/8/20比较，左下肺结节较前增多，左腋下部分淋巴结较前略增大，左腰椎骨质异常密度，考虑骨转移，建议结合ECT检查，余无著变。

2019/6/5CT，心包积液较前增多，左腋下及纵隔内部分淋巴结较前增大，右腰部皮下小结节较前增大，转移不除外，所示肝内多发稍低密度影，余无著变

病例总结：1. 绝经后晚期乳腺癌，既往内分泌治疗敏感，激素受体阳性，无内脏危象，依西美坦失败后给予氟维司群，患者获益明显。 2.晚期绝经后乳腺癌，氟维司群内分泌治疗，不良反应小，患者可以维持较高的生活质量。3.氟维司群控制12个月后出现肝转移，下一步拟给予化疗。