GOLD与《指南》均强调对AECOPD患者的早期识别，并应对疾病严重程度与转归进行准确评估，及时予以相应治疗。推荐意见为如下六点。

根据急性加重期管理目标：早发现、早治疗、减少致死致残，及近来涌现的循证学证据，推荐对AECOPD的病情评估应使用可量化指标如罗马标准，既往根据诊疗场所的传统评估方法过于单一、主观，可能延误诊疗。同时考量到基层医疗机构的可操作性，《指南》提出重度AECOPD快速识别四条简易指标（满足任一条）。

（1）使用辅助呼吸肌或（和）矛盾呼吸；

（2）意识水平异常（如意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄等）；

（3）对初始治疗无应答；

（4）右心衰竭、心脏缺血、血流动力学不稳定或有临床意义的心律失常。即便在缺乏相关检验检查设备的基层医疗机构，也可快速识别，及时安排患者入院或转诊。

GOLD建议在出院前应对患者开展临床和实验室数据、吸入治疗、呼吸支持等方面的评估，且应与患者讨论后续疾病管理及指导措施。进一步，《指南》在国内外率先提出AECOPD“围出院期概念”，强调住院诊疗与出院后随访衔接的全面管理。在出院管理方面推荐意见为如下两点：

出院管理不是只由医护人员主导的“扁平化”管理，也不是单一地开具药物处方；应由医护、患者等多方参与，也应多种干预措施“多管齐下”。具体实施中，《指南》给出了集束化管理清单（表1），涵盖了药物治疗、戒烟、吸入器技术评估、呼吸康复、随访策略，并在国内率先提出了《慢阻肺病患者自我管理行动计划示例》（表2），强调了患者与医护之间的交互，将有益于提升患者的疾病知晓及自我管理的主观能动性。AECOPD为慢阻肺病治疗过程的严重不良事件，提示患者既往治疗方案无法满足病情需要，因此《指南》根据患者住院前药物治疗方案，给出了相应的出院时药物治疗调整方案。

表1 慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）出院清单示例（医生版）

GOLD强调AECOPD患者早期随访有助于减少AE相关的再住院以及90天内的死亡率，《指南》进一步制定了具体的随访及治疗调整计划。推荐意见为以下三点。

因出院早期的AECOPD患者，易病情反复、诱发急性事件，《指南》强调应在出院后2~4周内进行早期随访，后续3个月内应再随访一次。进一步，对具体随访内容也进行了介绍，涵盖症状、急性加重、EOS、治疗反应、吸入技术及依从性评估等相关内容（表3），结合目前智能技术发展，未来有条件单位可考虑开展远程随访。进一步，根据出院后不同随访路径选择，《指南》给出了药物调整具体方案（图1）。

表3 慢性阻塞性肺疾病随访时间及随访内容清单

图1 出院后随访期药物调整

GOLD仅梳理、制定了整体慢阻肺病患者的非药物治疗方案，对围出院期AECOPD患者的非药物治疗缺乏成体系的方案。《指南》中对围出院期AECOPD非药物治疗进行了梳理，主要推荐意见为以下五点。

AECOPD患者在感染控制后今早开展个体化呼吸康复治疗，出院后可采用如下康复方案：中至高强度的有氧运动（每周2次，每次90 min）、抗阻训练（采用器械或利用自身重力）及结构化宣教（每周1次，每次60min，内容包括胸部物理治疗、有效排痰、节能训练、营养知识、吸药技巧及缓解焦虑等。在传统呼吸支持治疗的推荐意见之外，推荐AECOPD患者若无禁忌证，在疾病稳定后进行流感、肺炎链球菌、百日咳、百白破及COVID-19疫苗的接种。为落实慢性疾病“同防同治同管”，改善整体预后，《指南》也强调了营养、合并症的评估与治疗指导。针对部分终末期AECOPD患者，《指南》在国内率先提出了终末期照护的具体架构及主要内容，立足“身体照护”“精神心理照护”“关注患者及家庭的文化背景”三个方面（表4）。

表4 终末期慢性阻肺性肺疾病患者照护

我国幅员辽阔，面临医疗资源、疾病负担分布不均的困境，GOLD中的转诊建议，不可“生搬硬造”解决现有困难。《指南》结合我国分级诊疗现状对主要推荐意见为以下两点。

根据基层医生与呼吸专科医生的具体职责范围及转诊路径，具体交接事项应围绕“住院期间诊治情况”“出院情况”“后续治疗建议”“家庭支持清单”“日常生活注意清单”“疫苗接种建议”“社区环境下的抗菌药物和口服糖皮质激素使用建议和观察要点”这七个方面。《指南》给AECOPD出院后各级医疗机构的衔接工作、分级诊疗体系建设提供了可执行方案，也契合“基本公共卫生服务”的全程化管理理念。

AECOPD的诊断与治疗复杂，对疾病近期及远期预后均有较大影响，从出院准备至出院后3个月内的围出院期是桥接AECOPD患者急性期至稳定期的重要阶段，也是重整患者长期治疗方案的关键窗口期，避免再发急性加重事件是改善患者预后的关键。《慢性阻塞性肺疾病急性加重围出院期管理与随访指南（2024年版）》的发布，标志着我国在慢阻肺病规范化诊疗方面迈出了重要一步。通过《指南》的发布和推广，借助“基本公共卫生服务”的全程化管理优势，规范AECOPD患者围出院期管理和随访路径，将有效提升我国慢阻肺病诊治的整体水平，进一步降低疾病负担。

本文由中国医学论坛报社呼吸与危重症编委会编委

北京大学第三医院陈亚红教授组稿