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医学笔记|妊娠期碰上偏头痛

2022-08-18作者：论坛报小璐资讯

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头痛在育龄期女性中较为常见。在妊娠期急性头痛中，原发性头痛占比65.0%，其中以偏头痛最常见（占59.3%）。与男性相比，女性偏头痛发病率高，且多数患者妊娠前已确诊。

认识偏头痛

偏头痛是原发性头痛中较常见的一种慢性神经血管性疾病，具有反复发作、一侧或双侧搏动性的剧烈头痛且多发生于偏侧头部，可合并自主神经系统功能障碍（如恶心、呕吐、畏光、畏声等）。

偏头痛与紧张性头痛、丛集性头痛在症状和时间进程上存在明显差别。

表1 成人偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛的比较

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偏头痛常见诱发因素

激素作用（月经来潮、排卵、口服避孕药、激素替代治疗）、饮食因素（酒精、亚硝酸盐等）、心理因素（紧张、应激、焦虑、抑郁等）、行为和环境因素（视觉刺激、疲劳、天气变化、高海拔等）、睡眠相关因素（睡眠不足、睡眠过多）、头部外伤等。

偏头痛的发病机制

目前对偏头痛的发病机制尚不完全清楚，先后提出过血管源性学说、神经元学说（皮质扩散抑制学说、三叉神经血管学说）、炎症介质学说、中枢神经系统学说及基因遗传学说等，但需进一步研究证实和完善。

偏头痛的临床表现

偏头痛发作间歇期可无任何不适，发作期可分为前驱症状期、先兆期、头痛期（有伴随症状）和恢复期四个阶段。

妊娠对偏头痛的影响

妊娠期间，雌孕激素水平波动、血流动力学内环境变化可影响偏头痛的发生。多数有偏头痛病史的女性其症状在妊娠过程中有所改善（即无发作、发作减轻、发作频率降低或症状持续时间缩短），少数女性其症状可能加重或无变化。

妊娠期偏头痛的管理与治疗

妊娠期偏头痛治疗主要以优化生活方式、非药物治疗为主。

优化生活方式：改善睡眠时间和质量、规律饮食、规律运动、多饮水、积极处理危险因素（药物滥用、过量摄入咖啡因、精神疾病、肥胖等）。
非药物治疗：外敷、按摩、休息、放松训练、生物反馈#、压力管理、音乐疗法、无创刺激装置治疗（如经颅磁刺激、迷走神经刺激器、经皮眶上神经刺激器）。

注：生物反馈是基于行为学的一种自我调节疗法，患者通过对生理过程的学习和生理信息反馈，获得对各种身体反应的有意识控制，从而改善身体健康状况，减少疼痛和压力。

急性期的药物治疗

由于药物对胎儿存在潜在不良影响，故妊娠期用药一定要充分权衡利弊，只有当所用药物的潜在益处比其可能的危险更大时才能使用。

一线治疗：对乙酰氨基酚单药或联合治疗；

二线治疗：非甾体抗炎药（布洛芬、萘普生等），在中期妊娠时使用较安全；

注：在早期妊娠使用NSAID可能轻度增加早期流产和某些先天性缺陷；在晚期妊娠使用NSAID可能增加发生胎儿动脉导管早闭的风险。

三线治疗：阿片类药物、（曲）普坦类药物。
当出现中至重度偏头痛症状但其他药物治疗无效时，可考虑使用（曲）普坦类药物。其中，舒马普坦是目前人类妊娠期使用最多的（曲）普坦类药物，总的来说其安全性较好。

注：阿片类药物有成瘾性并可导致药物过度使用性头痛和慢性每日头痛，故不应该长期使用。同时，阿片类药物还可能加重与妊娠相关的恶心/呕吐和便秘。所有阿片类药物都可能引起母亲药物成瘾和新生儿戒断综合征，ACOG指南不推荐使用含有阿片类成分（可待因、氢可酮，羟考酮，氢吗啡酮）的药物治疗妊娠期偏头痛。

缓解恶心和呕吐的药物：在妊娠期首选H1受体拮抗剂苯海拉明（口服）以缓解恶心和呕吐症状。多巴胺受体拮抗剂甲氧氯普胺等也有效，但有时孕产妇会出现急性肌张力障碍反应。选择性5-HT3受体拮抗剂昂丹司琼可用于治疗重度偏头痛相关的重度恶心和呕吐。

妊娠期禁用麦角胺。由于麦角胺可能引起高张性子宫收缩和血管痉挛/血管收缩，导致胎盘血流减少，对胎儿有不良影响，故妊娠期禁用（FDA妊娠安全分级：X级）。

结语

头痛是妊娠期妇女就诊的一个重要原因。妊娠和产后头痛可能是原发性头痛（如偏头痛、紧张性头痛或丛集性头痛）复发，也可能是继发性头痛。继发性头痛可能是先前疾病恶化、原发性中枢神经疾病起病表现，或妊娠和产后特定的神经问题所引起。当妊娠期发生头痛，应评估患者是否发生急性神经血管事件和子痫前期（尤其是妊娠大于20周的头痛女性）。

已排除子痫前期但出现新发或不典型头痛的孕妇，建议进一步就医，详细采集病史、并进行体格检查和其他检查(包括影像学检查等)以便进一步评估病情。

大多数偏头痛女性在妊娠期间症状有所改善。对于要求药物治疗的女性，建议乙酰氨基酚（单用或联合）作为急性期一线治疗药物。

来源昆华药师作者闵秋霞