一、慢阻肺早期筛查的重要性

多种因素可导致慢阻肺的发生，其中吸烟是重要诱因之一。在生命早期，各种原因所致的肺发育不良或肺功能下降与成年时慢阻肺的发生相关。此外，环境因素（如二手烟、PM_2.5）和遗传因素等也与慢阻肺发病密切相关。具有慢性呼吸道症状、慢性呼吸系统疾病史、危险因素暴露（如吸烟、职业有害因素、室内使用污染燃料等）、儿童期严重呼吸系统感染或慢性呼吸系统疾病家族史等的任一项者均可被列为慢阻肺高危人群。研究数据显示中国≥40岁的居民中慢阻肺高危人群比例为89.5%，在这类人群中，有必要采取综合的防控策略以减少其危险因素流行水平。

慢阻肺起病隐匿、漏诊率高，未及时确诊可导致患者死亡率和急性加重的增加，影响患者健康状况和生活质量；同时反复就诊增加医疗费用，带来更重的疾病负担。在目前的早期筛查策略中，于一般人群中开展慢阻肺筛查（screening）的获益仍有争议；因此，主动病例发现（active case-finding）是非常必要的筛查方法。临床诊疗中，尤其是在面临着广泛患者人群的基层医疗机构中，有效、快速识别慢阻肺高危人群和进行早期诊断，是可行且具有成本效益的手段，值得大力推广，以使更多患者获得及时治疗。

二、慢阻肺筛查和早期诊断的现状

慢阻肺患者的临床症状可能表现为无症状（如早期患者）或非特异性症状（如咳嗽或反复感染）。临床医生常常只关注患者急性和显著症状，而把非特异性症状当作其他疾病伴随表现，这给慢阻肺的识别和诊断带来困难。另一方面，肺功能检查虽是诊断慢阻肺的金标准，但在我国的应用普及率不高。2002年，郑劲平对我国159家医疗机构进行调查，发现肺功能检测开展率在三级医院为69.2%，二级医院23.9%，而一级及未定级医院仅为6.9%；2012年的第二次调查分析也得出了相似的结果，虽开展的肺功能检测项目增多，但应答的医院仍以三级医院为主，基层医院开展情况不佳。2010年，另一项调查显示，36家大型综合医院的肺量计检查报告单中完全符合ATS/ERS肺活量测试标准的仅有7.2%，表明我国医院的肺功能检查质量并不理想，而基层医院的肺功能检测质量问题更需被重视。总体来看，国内肺功能检查应用不足和缺乏相关技术人员的现状，均限制了慢阻肺早期筛查的开展。

研究表明，主动病例发现对于慢阻肺高危人群的诊断和干预具有重要意义，且已在各国尤其是基层机构中践行。慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）提倡对年龄≥40岁的慢阻肺高危人群进行肺量计检测。一项来自英国基层医疗组织的研究，针对40~79岁的无吸烟者，通过全科医生咨询问卷或结合邮件问卷来进行筛查，并邀请其中报告了相关呼吸道症状的受访者进行支气管舒张剂后的肺量计检测；该研究结果提示这种主动病例发现方式所诊断出慢阻肺病例的百分比要高于常规医疗的机会性发现病例方式（5% vs 2%，P<0.0001），且更具成本效果（333 vs 376英镑/例）。

近年来我国从政府层面对慢阻肺的筛查和早期诊断也越来越重视。《十三五卫生与健康规划》强调将肺功能检查纳入40岁以上人群常规体检，《健康中国行动（2019―2030）》的慢性呼吸疾病防治行动中也提出了在基层医疗机构对慢阻肺高危人群开展肺功能检查。国家卫生健康委于2016年发布了《慢阻肺分级诊疗技术方案》，强调了基层医疗机构在慢阻肺筛查、早期诊断、长期随访管理和双向转诊中所应承担的职责。为了践行健康中国行动，推动慢阻肺的分级诊疗，由中日医院呼吸研究院、国家呼吸疾病临床研究中心、全国呼吸专科联合体联合启动的中国慢阻肺分级诊疗推广项目已经开展3年，涵盖全国29个地市。该项目以地市或区县为单位，整体纳入了基层及二级、三级医疗机构，在各地卫健委的大力支持下，建立慢阻肺分级诊疗的体系和模式，致力于推动慢阻肺的人群筛查、早期干预和分级管理。

三、慢阻肺筛查和早期诊断的方法

当前，我国慢阻肺的普查率并不高，仍需要提升公众和医务工作者对该病的认识，以及增强对高危人群进行早期筛查的意识。随着医疗技术的不断发展，越来越多的慢阻肺筛查手段和工具在临床上得以应用。对于基层医疗机构，应通过推广更适合的模式加强慢阻肺筛查，推动对疾病进程产生积极影响，进而减轻社会负担。

1. 问卷调查：慢阻肺问卷调查是一种经济、便捷的早筛方法，对于基层医疗机构识别高危人群具有重要意义。2020 GOLD明确指出，基层医疗机构对尚未确诊的慢阻肺患者发放问卷进行主动病例发现，是一种有效的早筛手段。临床常用的早筛问卷包括国际初级气道保健组织问卷（IPAG-Q）、肺功能问卷（LFQ）和慢阻肺人口筛查问卷（COPD-PS）等。一项日本研究，对>40岁的无哮喘或肺切除术史的人群进行慢阻肺筛查，所应用COPD-PS的敏感度和特异度可分别达到66.7%和73.4%的；使用调整后的IPAG-Q，敏感度和特异度可分别达71.3%和75.2%。可见这两种问卷适用于潜在风险人群，以辅助主动病例发现。Spyratos等在基层医疗机构中针对>40岁的吸烟患者进行问卷筛查，比较了三种问卷后发现COPD-PS阳性预测值最高（41%），但敏感度低于IPAG-Q和 LFQ，因此使用后两者的漏诊率更低。西班牙研究者基于指南及本国临床实践中的诊断缺陷，对其医疗业务流程管理系统进行了重新设计和优化：患者预约时系统可对潜在高危患者（如>40岁等）自动分类并向其发送问卷以进行筛查，在就诊之前即可将患者风险情况结果及时反馈给患者和医生，以便进一步评估。该系统得到了83%的专家认可并同意推广，将有助于促进慢阻肺的早期诊断，提高医疗质量。

有国内研究针对基层医疗机构辖区的>40岁的居民，使用依据IPAG和国际基层呼吸疾病组织的标准设计的问卷进行筛查，问卷诊断敏感度为72.22%，特异度为67.74%，阳性和阴性预测值分别为56.52%和80.78%；与肺功能检查相比有效提升了慢阻肺的检出率。Zhou等在综合考虑国情及文化差异基础上设计的慢阻肺筛查问卷（COPD-SQ），被认为更适用于中国人群，敏感度和特异度分别为60.6%和85.2%。此外，《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2018年）》所使用的筛查问卷，也被推荐用于不具备肺功能检查设备的机构以筛查高危人群。目前，我国已由中华医学会呼吸病分会及中国医师协会呼吸医师分会联合推动在呼吸门诊候诊区设置肺功能筛查仪，以便在患者候诊时进行问卷筛查，如果筛查结果提示患者为高危人群，将同时提醒医生和患者需要进行肺功能检查。综合国内外的研究证据，以及我国国情来看，在临床工作中，特别是基层医疗工作中，推广应用具有实用价值的早筛问卷，对于慢阻肺的筛查是个省时省力、事半功倍的方法。

2. 肺功能及影像学检查：如前所述，除问卷筛查外，GOLD还指出，对于有症状或高风险人群，慢阻肺的诊断率较高，肺量计检测应被视为早筛方法。肺功能检查是评估慢阻肺的“金标准”，能够提高轻度患者的诊断率，降低因早期无症状而出现的漏诊。吸入支气管舒张剂后FEV₁/FVC<0.70，一直被作为慢阻肺的诊断标准。但临床上可能会出现老年患者过诊和年轻患者漏诊的问题，因此对于FEV₁/FVC在0.6~0.8之间的这部分患者，临床实践中需要充分考虑疾病异质性，并结合患者自身疾病特征和其他检测方法来综合诊断。近年来英国的DOC研究已证明，在基层医疗机构中，针对≥35岁的吸烟者人群，更适合使用峰值流量计或微量肺活量计进行慢阻肺病例发现。便携式手持肺功能仪也开始成为基层医疗机构的简便、可行检查手段，用于高危人群中发现早期病例。新型的便携肺功能仪（Air Smart）FEV₁及FEV₁/FVC灵敏度和特异性可高于90%。正在进行的澳大利亚RADICALS模型研究，专为基层医疗机构设计了慢阻肺管理方式，包括使用手持式肺功能仪在≥10年吸烟史人群中进行主动病例发现以及跨学科的社区管理，这些管理方式将有望在该国推广和获益。国内研发的新型涡轮便携式肺功能仪（“橙意家人”SP10BT），其测量所得FVC、FEV₁ 及FVE₁/FVC值与三甲医院的标准肺功能仪（Jaeger）比较具有很好的一致性，敏感度（92.95%）和特异度（94.80%）均较高，也可满足慢阻肺筛查。除肺功能仪外，影像学CT检查也可用于扫描和量化肺气肿。研究显示在长期吸烟患者中，结合CT检查，慢阻肺诊断率更高。

由于在我国应用率较低，继续大力推广肺功能检查，仍是目前慢阻肺早期诊断的关键。大型肺功能检测设备昂贵、操作技术要求高，一直以来是基层普及肺功能检查的挑战。因此，使用设备或操作相对简便的方法，如便携式肺功能测量仪等，可能更有利于中国普及肺功能检查。

总体来看，单一的诊断方式本身具有局限性，且部分诊断方法也并不适合在基层推广，如经济、专业技术成本较高的大型肺功能仪、CT等影像学检查等。因此肺量计检测和IPAG-Q、COPD-SQ等问卷筛查的联合应用可能更易于在中国基层开展。此外，在慢阻肺的诊断评估工具中，圣乔治呼吸问卷条目设计较多、统计繁琐，CAT评分不能提供任何有助于指导并发症诊疗决策的信息，这些方法虽未必适用于早期筛查，但也可综合评估和补充前文所述筛查问卷的不足。

3. 其他辅助性方法：6 min步行试验操作简便、重复性强，患者耐受好，有助于综合评估患者全身功能状态，适用于设备相对缺乏的基层医疗机构的日常肺功能监测。生物指标一直是慢阻肺预测的研究热点，不过目前尚未得出确切的支持证据。一些炎性指标被认为具有一定的提示疾病进展的作用，但临床上未作为常规检查。

四、总结与展望

慢阻肺发病率高，经济负担重，其筛查、防治及管理都面临巨大压力。早期筛查和诊断是科学、合理地防控慢阻肺的重要手段，不仅可提高诊断率，对患者未来急性加重风险的评估、生活质量和预期寿命也具有重要意义。我国尚缺乏便捷、高效的慢阻肺筛查方法以及慢阻肺防治和综合管理模式和体系，尤其对基层医疗机构管理模式的探索尚处于初级阶段。推广慢阻肺早筛问卷或肺量计检测作为“主动病例发现”策略，目前在我国更为可行，成本效益也可能更好。随着互联网技术和人工智能的发展，将CT影像、肺音、呼吸音与AI技术相结合应用于慢阻肺筛查、早期诊断和疾病管理，开始受到越来越多的关注。未来仍需探索建立一系列便于多学科多层次实施的、全面动态管理的且令患者满意的模式来管理慢阻肺；在筛查和早期诊断方面，采用具有一定准确性、便捷且具成本-效益的筛查方式也尤为重要。