真菌直接镜检操作简便、适用多种临床样本［支气管肺泡灌洗液（BALF）、痰液、尿、粪、分泌物、脑脊液、引流液等］、可快速报告结果，有重要临床价值，但存在假阴性、敏感性不高等问题。

●怀疑真菌感染患者BALF及无菌体液（除血液外）标本，应做真菌直接镜检，同时做真菌培养及血清学检查。

●非无菌部位标本（痰、尿、粪等），如果做真菌培养，需要在培养同时做真菌直接镜检。

●真菌直接镜检敏感性不高，多次送检能提高检出率。

●活检组织标本在进行组织病理和真菌培养检查的同时，应做直接压片，荧光染色后进行真菌直接显微镜检查。

荧光染色可显著提高真菌镜检的敏感性，临床应用价值更大，但需要注意：在皮肤、呼吸道等非无菌部位，荧光染色检查发现个别孢子有可能是定植真菌，非致病真菌，需要结合临床综合判断。呼吸道标本的直接涂片镜检也可以采用革兰染色。怀疑肺孢子菌肺炎的患者，对诱导痰或BALF涂片后进行六胺银染色（GMS）。怀疑隐球菌性脑膜炎患者，脑脊液直接真菌镜检一般采用墨汁染色。

真菌直接镜检报告阴性，由于敏感性问题，不能完全排除真菌感染。报告阳性时，如果是无菌部位标本，可以确诊存在真菌感染，但确认致病真菌种类还需要真菌培养结果；如果是非无菌部位，则需要结合患者免疫状态、临床表现、真菌培养结果及真菌血清学检查综合判断；BALF来源于肺部，非完全无菌部位，但免疫抑制人群（尤其是血液病、骨髓移植、化疗患者）出现阳性结果，且根据镜检时真菌形态提示为曲霉时，对诊断肺曲霉病有重要意义；对于痰、尿、粪等非无菌标本，真菌直接镜检阳性，根据形态提示念珠菌时，要考虑局部真菌定植问题。鼻窦组织标本由于培养阳性率较低，更建议做真菌直接镜检。少量肺部穿刺组织直接压片，进行荧光染色后镜检，可快速发现肺部曲霉或毛霉等丝状真菌感染，有确诊意义，适用于高度怀疑肺部真菌感染患者。真菌直接镜检中真菌形态的描述对某些菌种有提示意义，但不能替代真菌培养。

真菌培养是真菌感染的重要诊断方法，对于诊断感染以及确认致病真菌种类有重要价值。培养出的真菌还可以进行体外药敏检测，指导临床药物选择。真菌培养存在耗时较长、阳性率低以及难以区分定植与感染的问题。因此建议：

●在送检真菌培养检查同时，应尽可能同时送检真菌直接镜检。

●组织标本进行组织病理检查时，同时应进行真菌培养检查。

●真菌培养所需时间长于细菌培养，一般需要7d，特殊情况需要2~4周以上，如果怀疑双相真菌感染（马尔尼菲篮状菌、组织胞浆菌等），应同时在28℃和37℃两个温度下培养。

●非无菌部位真菌培养阳性，存在污染菌或定植菌可能，所以需要对培养出的真菌进行判断，是否有临床意义（即致病真菌），需要结合真菌直接镜检、组织病理检查、患者临床表现以及真菌致病性等进行综合判断。

●真菌鉴定一般需要鉴定至种或复合群（complex）水平。根据菌种类型，参考相应真菌感染诊疗指南选择抗真菌药物治疗。少见真菌或从疑难重症患者分离到的致病真菌应做体外药敏实验，作为临床用药参考。

真菌培养与细菌培养不同，需要适宜真菌生长的温度、培养基和时间，所以如果怀疑真菌感染的患者送检标本（尤其是组织标本）时应做标注，提示实验室用于真菌培养。真菌培养的标本取材方法与细菌培养类似，原则上越多越好。培养物取材后应及时送检（一般2 h内），组织、无菌体液或骨髓等标本采集后立刻送检（最好15 min内），组织标本要注意禁止福尔马林固定。真菌生长慢于细菌，念珠菌、曲霉、马尔尼菲篮状菌一般需要7 d，组织胞浆菌需要时间较长，一般要3~6周，其他致病真菌培养时间介于1~3周之间，肺孢子菌难以体外培养。

真菌培养敏感度不高，阴性结果不能完全排除真菌感染。特别应注意在使用抗真菌药物之前送检标本。出现阳性结果时，要关注真菌种类，结合临床判断是否有临床意义。判断时应考虑真菌直接镜检或组织病理提示，是否与真菌培养结果相符；临床上，培养真菌是否可以导致相应临床表现；是否存在定植菌或污染可能。难以判断时，可多次重复送检。

真菌血培养阳性时要判断是致病菌还是污染菌。血培养可以培养出酵母菌、双相真菌。如果血培养培养出丝状真菌，则需要进一步判断，如果是曲霉或毛霉，污染菌的可能性很大。如果是镰刀菌或赛多孢霉，致病菌的可能性很大。真菌培养后鉴定一般鉴定至种或复合群水平，常规微生物实验室均可完成。真菌复合群中包含若干个种。例如曲霉是属水平，烟曲霉是复合群水平，烟曲霉复合群中还包括若干个种。如果存在复合群，进一步鉴定至种水平时需要DNA测序，仅限特殊情况时应用。

某些真菌存在天然耐药，一般根据菌种鉴定结果，参考各种真菌感染诊治指南或共识，选择恰当的抗真菌药物治疗。念珠菌获得性耐药有增多趋势，推荐对确认致病的念珠菌进行体外抗真菌药敏实验，定植念珠菌可不做体外药敏检测。曲霉等丝状真菌一般不常规进行体外药敏检测。若患者有唑类药物暴露史或治疗失败者，可对分离到的曲霉进行体外药敏检测。真菌体外药敏实验结果，不同方法有相应判定折点，可根据折点判定敏感或耐药。相对少见的致病真菌目前无临床折点，可根据最小抑菌浓度（MIC值）选择药物。值得注意的是，抗真菌药物体内疗效与体外药物敏感性并不完全一致，体外药敏结果可作为临床用药参考。

本文节选自《侵袭性真菌病实验室诊断方法临床应用专家共识》