瞿某，男性，77岁。体检发现肝脏占位半月，于2011-12-15入住我院。

既往史：否认肝炎病史，吸烟50余年，平均20支/日，嗜酒50余年，平均6～7两/日。

查体：全身皮肤粘膜无黄染，腹部平软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，无压痛及反。跳痛。肝脾肋下未触及，未触及胆囊，移动性浊音阴性。

实验室检查：生化：直接胆红素（2.9 umol/L）；间接胆红素（4.1 umol/L）；白蛋白（44 g/L）；丙氨酸氨基转移酶（47 U/L）；门冬氨酸氨基转移酶（78 U/L）；碱性磷酸酶（119 U/L）；谷氨酰转肽酶（50 U/L）；尿素（2.56 mmol/L）；肌酐（61 umol/L）；凝血检查示：凝血酶原时间（11.50 S）；国际标准化比值（PT）（1.01）；部分凝血酶原时间（21.70 S）；感免四项示：梅毒螺旋体抗体（阴性）；丙型肝炎病毒抗体（阴性）；人类免疫缺陷病毒抗体（1+2）（阴性）；乙肝表面抗原（阴性）；甲胎蛋白：890 ng/ml。

影像学检查：外院腹部增强CT示：肝右叶占位，考虑巨块型肝癌可能。全身PET-CT检查，结果示：肝右叶占位性病变，大小约7.9 cm×7.1 cm；考虑原发性巨块型肝癌可能性大，其他部位未见明显转移灶。入院后行肝脏占位穿刺活检：肝细胞型肝癌。

病理学检查：肝占位穿刺病理——肝细胞型肝癌。

诊断

原发性肝癌，无肝内及远处转移

临床诊断分期：IB期

肝功能分级：Child A 级

治疗过程

首诊治疗方案：

局部治疗：IB期；治疗方法：TACE，外科手术；全身治疗：索拉非尼；考虑到患者高龄，家属拒绝手术切除，要求行介入治疗，然后联合索拉非尼治疗。

第一次TACE

2011-12-20 肝总动脉造影所见：肝右动脉增粗、迂曲，并发出大量紊乱、扭曲的血管参与肿瘤血供，肿瘤血管呈抱球状。实质期肝右叶可见巨块状肿瘤染色. 随即更换2.7F-SP导管，将导管超选入肝右动脉深部，用Lip 15 ml行血管栓塞治疗，见病灶内碘油沉积良好。术中造影未见明显动静脉瘘；微导管超选择栓塞保护正常肝脏组织；

术后于2011-12-29—至今，坚持服用分子靶向药物索拉非尼片，400mg，bid。

不良反应及处理：

2012-01-12 患者因出现乏力和腹泻症状，大便6～7次/日；轻微手足反应，遂来医院就诊；予以止泻和减量处理（400mg，qd）；半个月后患者腹泻症状好转并耐受，2～3次/日；继续给予400mg，bid；

治疗效果：

AFP：302.6 ng/ml （2012-01-12）

第二次TACE

2012-02-09肝总动脉造影所见：肝右动脉稍增粗、迂曲，实质期见原肿瘤病灶周围可见紊乱、扭曲的血管参与肿瘤血供，将微导管超选入肝右动脉深部，用Lip 15 ml+恩度 30 mg组成的混悬液行血管栓塞治疗，并用0.5 mm×0.5 mm的明胶海绵颗粒约100余粒补充栓塞，见病灶内碘油沉积良好。

复查：

1.介入术后（2012-03-20）

2.介入术后2年（2013-10-16）

3.介入术后3年（2014-11-14）

4.介入术后4年（2015-11-16）

5.介入术后5年（2016-08-16）

6.介入术后6年（2017-11-16）

7.介入术后7年（2018-11-20）

8.介入术后8年（2019-11-20）

9.最近一次复查（2020-03-17）

AFP情况：术后甲胎蛋白一直正常。

小结

思考

     此病例为TACE联合索拉非尼治疗原发巨块型肝癌。当前已有多项临床研究证明TACE联合索拉非尼对巨块型肝癌的疗效确切。根据TNM分期，T2N0M0，肝功能评分Child A级，临床诊断确认分期为TNM II期。考虑患者77岁高龄，且家属要求介入治疗，因此首选TACE治疗。此病例在未使用消融手段，仅用TACE联合索拉非尼的情况下，病灶达CR，且生存期达到8年4个月（至今）。另见病灶内碘油沉积良好，也说明了对肿瘤的控制达到了很好的效果。
     这主要得益于，局部与全身治疗的早期联合。首先，单纯凭借TACE治疗，必定无法达到这么好的效果。TACE联合索拉非尼可以更有效控制肿瘤生长，延长生存期。另外，在首次TACE后即联用索拉非尼，这一点尤为关键，显著延长了患者TACE治疗的时间，减轻肝损伤，更大限度的保护了患者的肝功能，提高生存质量。
     索拉非尼单药OS达14.7个月，至今未被超越。在TACTICS2019年最新研究数据更新中，TACE联合索拉非尼中位PFS 25.2个月，1年OS达96.2%，显著延缓疾病进展。
     在本病例的诊疗过程中，在遵循指南的前提下，强调了局部与全身的联合治疗，且是TACE联合索拉非尼实现了1+1＞2的作用，为患者带来了最大获益。

（本篇内容由黎海亮专家审校及点评）

更多精彩内容欢迎扫码观看直播：