根据现病史和既往史，我们获得的信息是，患者有50年的高血压病史，还应该知道患者的最高血压和平均血压是多少？从病史上可以看到其最近的血压似乎最高是180~200 mmHg，但平均血压是多少并不知道。

此外，血压其实是一个生命体征，那么当血压增高时，伴随着什么临床症状？可能影响了什么靶器官？在现病史中我们似乎只获得患者血压增高了，并没有描述任何相应的可能临床表现。

病史指出，患者最近1年开始规律服药。患病50年，为什么这1年规律服药了呢？是病情发生了什么变化？尤其是，病史指出患者傍晚要服用降压药，通常情况下高血压是早晨服药，那么傍晚服用一片降压药，应该是考虑患者夜间或者晨起有高血压吗？

上述情况应该在主诉或现病史中进行描述，因为我们在判断患者的病情或在决定治疗方案时，这些信息很重要。

老年高血压体检时的重点，指南上有明确推荐。

1、首先要测双上肢血压，患者50年的高血压病史，血管目前如何？要通过测定双上肢血压来评估。此外，通常还要测卧立位血压，看患者体位变化时的血压情况。因为老年人血压波动很大，用药后也可能会影响体位变化时的血压，所以在对老人的降压药物方案调整前应该了解这些参数。

2、当然，高血压患者还应有体质指数（BMI）、腹围的数据，这是危险分层时需要的参数。

3、长期高血压可能会影响到靶器官，心脏的变化是最容易在体检时发现，心脏查体时应记录心界、心率、节律、杂音等体征。

4、如果患者周围血管有问题，有可能听到周围血管的杂音，因此，周围血管杂音也是需要检查的内容。

但非常遗憾，这些参数在病例中并未提供。

患者在住院后，会有一些临床住院信息，如动态血压监测。

本例患者为非杓型血压，夜间血压没有降低，全天的血压曲线似乎是个轻、中度的增高，没有晨起高血压。

但是，像这样一位有50年高血压病史的患者，突然头晕，伴有血压重度增高时，我们更想知道一天内血压的总体情况，有没有过低的血压？是什么因素让血压突然升高？尤其对老年人，我们应该想到一些重要的脏器有时突然供血不好，收缩压就会很高。如果存在这种情况则在血压突然升高之前有可能存在低血压。

这些问题是应该想到的。但本例的动态血压监测提供的信息相对较少，对病情的判断帮助不大。

一、危险因素评估

对于高血压患者，除了解其血压情况外，还要了解患者伴随的危险因素、靶器官损害以及临床情况。在进行高血压心血管危险分层时要知道这些参数。

关于危险因素，辅助检查中有如下发现：

1、凝血分析中D-二聚体水平很高，复查时也发现纤维蛋白原降解产物、D-二聚体水平都升高。这说明体内可能有血栓活动。这例患者血压突然增高，我们也应想到有的地方会有血栓活动，才会造成血压突然升高。此时应思考，患者有些重要脏器可能会有供血不足，在决定是否可以紧急降压时应慎重。

2、患者的尿常规尚可。24小时尿蛋白是370 mg，这种程度的蛋白尿对于一个50年的高血压患者来说，肾脏损害并不是很严重。因此，考虑患者应该存在高血压性肾损害，蛋白尿并不是一个主要矛盾。

3、常规生化是住院时首查的。患者的肝功能没有太大问题；对于肾功能，eGFR很低，在46~53 ml/（min·1.73m²）之间，按照慢性肾脏病（CKD）分期，应该是三期，属于慢性肾功能不全。

4、患者血糖正常。

5、作为高血压患者，低密度脂蛋白胆固醇通常希望在2.6 mmol/L以下，这例患者LDL-C水平是高的；同型半胱氨酸水平也高；电解质还可以，甲状腺功能也还好。

二、靶器官损害的评估

除了危险因素，还需要对患者进行靶器官损害的评估。

1、这例患者的超声心动图并没有给出太多参数。一般来说，患者血压这么高，我们应想到会不会左房增大？左室有没有肥厚？但是病例中只显示有舒张功能不全。

2、24小时心电图显示患者的平均心率64次/分，最快心率107次/分，没有特别明确的心律失常，也没有明确的ST段改变，只有T波改变。这提示，似乎患者的心肌供血尚可。

3、患者血管的问题比较严重。

关于肾动脉，患者双侧肾动脉有阻力指数增高。患者这么多年的高血压又是一位老年人，在血管评估中应更关注肾动脉。但由于患者肾功能不好，eGFR较低，不宜行肾动脉CT血管造影（CTA），所以给患者做了肾核素动态显像，发现双侧肾脏血流灌注都是减低的，功能也是受损的，并且明确为“左侧为著”，提示患者双侧肾动脉的病变或血流灌注情况不对称，左侧更严重。对此，我们应想到，如果患者有动脉粥样硬化性肾动脉狭窄，供血非常不好，肾可能缩小，但非常遗憾，患者的腹部B超中没有提及肾的大小，只发现了一个肾囊肿。

关于颅内外动脉，患者颈动脉超声发现颈动脉有很多斑块，下肢动脉也发现很多动脉粥样硬化斑块。结合患者有头晕症状，凝血分析有异常，考虑脑血管供血可能存在问题，并由此影响了血压的波动。给患者做了头颅磁共振血管造影（MRA），这里同样是因为肾功能的问题，不能使用造影剂来做CTA。头颅MRA发现，患者颅内动脉有广泛动脉硬化，并且有部分血管闭塞或明显狭窄。

对于下肢血管，应该是进行了踝臂指数（ABI）评估，左下肢血管怀疑有狭窄，右下肢也不除外，但非常遗憾的是，病例没有给出具体数值。如果确实存在动脉血管病变及狭窄，通常会发现下肢血压低于上肢。因为下肢动脉有狭窄，远端血压会降低。

患者的眼底动脉也有动脉粥样硬化。

患者做了胸部CT，实际上，作为心血管评估，我们更希望看到心脏的情况，但病例中仅报告了肺部情况。

因此，这例患者的靶器官评估尽管进行的比较完善，但是提供的检查结果并不完善。

根据病例提供的信息，我们可以知道，患者重要的动脉如肾动脉、颅内动脉都有问题。周围血管动脉粥样硬化很严重，只不过由于心脏没有太多症状，没有做冠状动脉检查，因为检查冠状动脉同样需要造影剂，而患者肾功能不全，且没有明确的“心肌缺血相关症状”。

三、根据靶器官损害的评估而想到的

对于有50年高血压病史的患者，我们需要判断的是靶器官损害如何？目前了解到患者存在多动脉粥样硬化，有没有导致有意义的狭窄，这些狭窄是否影响了血压的控制，造成血压的上下波动？尚不清楚。

患者可能有高血压性心脏损害，但并不严重；肾损害是明确的；脑血管有动脉粥样硬化，甚至有狭窄，应该是有缺血性脑病。到目前为止可以明确的是，患者存在有多动脉粥样硬化症。

肾动脉如果有狭窄，可能会有继发性高血压的因素。也就是说，患者即使是原发性高血压，50年后，经过一系列病理生理的改变，肾动脉发生了动脉粥样硬化性狭窄，也会造成血压增高和血压波动，在原发性高血压的基础上，有继发性高血压的血压升高因素。可惜的是，由于患者血压很高，没有停药检查，激素的判断就会有误。

患者服用了钙拮抗剂以及血管紧张素受体拮抗剂（ARB），在做肾素检查时，肾素会偏高。因为钙拮抗剂会激活肾素，ARB同样也会使肾素水平增高。因此，该患者的立位肾素水平升高到底是药物引起，还是肾动脉狭窄后，入球小动脉流速流量降低引起的？并不能完全确定。

肾素升高如果进一步导致醛固酮升高，就会影响电解质。查电解质通常要查血钾和尿钾，因为如果有盐皮质激素增多，机体会主动排钾，即使血钾很低，尿钾也会升高，由此提示醛固酮高，被称为继发性醛固酮增多症。但本例患者血钾不低，24小时尿钾也不高，电解质是正常的。

至于肾动脉狭窄有没有意义？通常通过了解是否存在因为肾缺血而造成肾脏缩小；肾核素动态显像的灌注相、分泌相及排泄相如何等多方面参数来判断。遗憾的是，腹部超声没有给出这一信息，也由于造影剂的问题，没有做肾动脉CTA，做了肾脏核素显像，显示灌注不良，有可能是肾动脉有狭窄，尤其是不对称性，左侧更严重。那么肾功能下降有可能和肾动脉狭窄有关，或者是高血压肾损害与肾动脉狭窄肾缺血的混合因素共同所致。目前评估肾动脉可能的狭窄没有影响电解质水平、如果存在对血压的影响也是可控的、同时也没有造成肾缺血肾缩小（推测，并没有看到肾脏超声对肾本身的描述），故目前患者不一定要对肾动脉进一步干预或介入治疗。

患者的临床诊断，一是高血压，事实上患者住院后血压得到了控制，最后的诊断是药物控制后正常的高血压。但在评估风险分层时，是极高危的，因为患者存在有多动脉粥样硬化症，而且有高血压性肾损害，CKD三期，和缺血性脑血管病。

此外，患者有视网膜病变。有周围动脉粥样硬化症，存在肾动脉狭窄，及脑动脉硬化（狭窄及闭塞）。

合并的危险因素，有高脂血症、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症。

我们在临床会碰到很多类似的患者，对于这类有多重危险因素、多处血管狭窄的患者，尤其是老年人、颅内动脉有狭窄，通常血压目标值会放宽到控制收缩压低于150 mmHg。

由于患者有多重动脉粥样硬化，及多个靶器官损害，有一类药在使用中需要特别谨慎。我们知道，在降压治疗中，钙拮抗剂、肾素血管紧张素系统（RAS）阻滞剂都是老年人常用的经典降压药，但本例患者考虑可能有肾动脉狭窄，肾功能已经受损，在没有特别明确肾动脉狭窄程度的情况下，使用RAS阻滞剂要特别慎重，如果一定要用，在使用前后一定要评估肾功能和血钾情况。如果用药后，患者血肌酐较基线升高25%、或肾功能eGFR下降25%、或血钾升高，就需要停用RAS阻滞剂，患者就失去了使用RAS阻滞剂治疗的机会。

同时，由于患者有全身动脉粥样硬化，一定要进行综合治疗，包括调脂、抗动脉粥样硬化、抗栓等。此外，尿酸高需应用药物碱化尿液，或给予抑制尿酸合成的药物。

本例患者入院后给予钙拮抗剂硝苯地平，联合替米沙坦。由于收缩压控制不佳，调整钙拮抗剂剂量，如上所述，RAS阻滞剂ARB维持原量，钙拮抗剂对于这类患者更为安全。使用早晚各一片硝苯地平控释片，联用早替米沙坦80 mg后，患者血压基本控制在140/80 mmHg，疗效不错。

患者拒绝了进一步检查和介入治疗，血压基本稳定后就出院了，但是这位患者即使出院也应严密随访。

1、介入治疗

患者拒绝介入治疗。对此，首先值得思考的是，可以评估患者是否必须要做介入治疗？结合肾脏超声、肾血流阻力指数增高，肾核素动态显像双肾血流灌注降低且不对称，应该有肾动脉狭窄，而且功能受损。此时应关注肾脏形态，如果肾变小，特别是左边更小时，肾动脉狭窄是有意义的，如果伴有肾功能进行性下降、血压波动且不易控制，可能就需要介入治疗。

其次，做介入治疗后肾功能能否缓解或改善？患者肾功能是CKD3期，是高血压性肾损害？还是肾动脉狭窄、肾缺血加重了肾损伤？都有可能。患者肾素水平高，但很可惜，由于患者没有停药，肾素高是肾动脉狭窄造成的，还是没有停药造成的不清楚。

无论如何，患者的血压是可控的。如果血压不可控，肾功能恶化，肾动脉是一定要处理的。在血压可控的情况下，不进行介入治疗，继续观察也是可以的。

2、血压升高并控制欠佳的原因

患者老年男性，收缩压本就不太容易控制，还特别容易波动，降压药物治疗效果不佳，结合肾动脉超声及核素肾动态显像检查结果，考虑为双侧肾动脉狭窄；在原发性高血压的基础上，可能合并肾动脉狭窄继发的血压升高因素。这使得老年高血压患者的血压更难以控制，通常会出现顽固性高血压。

此外，患者颅内动脉狭窄，脑灌注不足，血压下降时，由于颅内血管中枢缺血，会引起动脉血压反射性升高，这也是血压控制不佳的一个原因。

3、肾功能受损原因

患者存在肾功能中度受损；核素肾动态显像提示双肾血流灌注减低，功能受损，左侧为著，考虑肾功能异常的原因不除外肾动脉狭窄所致肾缺血，而50年高血压本身也是造成肾损害的必然原因。

总之，以上都是患者目前存在的问题，也是患者出院时需要向他交代的。因为患者目前的血压控制只是表面现象，疾病并没有得到很好的控制。一旦病情发生变化，仍然需要到医院进一步诊治。门诊医生在随访时要特别关注。