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大脑半球脑梗死（超急性期）
【病史摘要】
男性，49岁。头晕、口齿不清、答非所问4小时。
【CT征象】
平扫CT示左额颞叶脑沟较对侧变浅，未见明显异常密度影(图3-3-9A);CTA显示左侧大脑中动脉中远段闭塞(图3-3-9B)。
【重要征象】
责任动脉闭塞，供血区脑组织脑沟略变浅。
【CT拟诊】
左侧大脑中动脉供血区超急性期脑梗死。
【最终诊断】
左侧大脑半球超急性期脑梗死。
【评述】
超急性期脑梗死平扫CT多为阴性，临床中尽量采用“窄窗”技术提高检出率。对于临床怀疑超急性期脑梗死患者，为了解颅内供血动脉的狭窄或比闭塞情况，即使CT平扫正常，也应建议患者进行CTA检查，为临床决策提供影像依据。
CT表现
以下几个征象有助于提示超急性脑梗死的可能：①致密动脉征：颅内动脉密度增高，几乎全部为单侧出现，可作为早期脑梗死的较特异征象。②岛带征：岛带(岛叶皮质、最外囊、屏状核)灰白质界面消失，是大脑中动脉供血区急性梗死早期征象。③豆状核模糊征：豆状核内部灰质与内囊分界不清，为基底节区急性脑梗死所致。④脑沟消失征：大脑皮层脑沟(包括侧裂)消失或变窄，提示局部脑肿胀改变。
目前CT作为临床怀疑超急性期脑梗死患者的常规检查，其重要意义在于排除脑出血。脑出血是发病4.5小时内重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓的禁忌证。本例患者发病时间窗小于4.5小时，CT平扫提示无脑出血，因此提示临床该患者适合静脉溶栓治疗。
大脑半球脑梗死（急性期）
【病史摘要】
女性，75岁。突发反应迟钝伴右侧肢体运动障碍1天。
【CT征象】
平扫示左侧额叶及颞叶大脑中动脉供血区密度减低(图3-310A)；CTA示左侧大脑中动脉M1段闭塞(图3-3-10E);CTP示左侧大脑半球较对侧CBF减低(图3-3-10B),CBV略升高(图3-3-10C),TTP、MTT、Tmax升高(图3-3-10D、F、G),Permeability未见明显改变(图3-3-10H)。
【重要征象】
大动脉闭塞，其供血区脑组织密度减低，同侧CBF减低，TTP、MTT、Tmax升高。
【CT拟诊】
左侧大脑中动脉M1段闭塞，左侧大脑半球(大脑中动脉供血区)急性期脑梗死。
【临床诊断】
左侧大脑半球急性期脑梗死(失代偿期)。
【评述】
根据血流动力学的不同，急性脑梗死可分为三个不同阶段，①代偿期：血流动力学有损伤，但未发生脑梗死。②失代偿前期：血流动力学损伤，如果及时治疗能够挽回部分缺血脑组织。③失代偿期：脑组织发生梗死。缺血半暗带为脑梗死核心区与异常灌注区之间的差异区域。通过异常灌注区体积/梗死核心体积，计算不匹配比率，判断患者是否具有适合动脉内治疗的目标不匹配区域。
CT表现
急性期脑梗死CT可无阳性表现，临床中可采用“窄窗”技术(窗宽50 HU,窗位30 HU),提高病灶检出率，①梗死区多呈扇形或不规则形稍低密度区。②CTA表现为责任大血管闭塞，远端分支显示不清，多期相CTA可显示侧支血管代偿能力，侧支循环开放者提示预后良好。③参考标准：a.梗死核心区：CBV绝对值＜2.0ml/100g,或相对CBF值＜30%；b.低灌注区：Tmax＞6秒，或相对MTT值＞145%。核心梗死区小(＜70ml),低灌注区与核心梗死区不匹配比例大(＞1.2或1.8)且严重低灌注区(Tmax＞10秒)＜100 ml,提示患者适合接受动脉内治疗。
鉴别诊断
失代偿前期和失代偿期脑栓塞与代偿期脑梗死鉴别，主要根据发病急慢及CTP参数，CT发现梗死灶早期出血或多处梗死灶内伴出血，有助于脑栓塞的诊断。失代偿前期和失代偿期CBF下降，CBV正常或下降，TTP、TTD、MTT延长，而代偿期CBF、CBV正常，TTP、TTD、MTT延长。
本文摘自《CT读片指南》
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