2    发生机制和风险因素 

胆胰手术后假性动脉瘤的发生与多种因素有关，既有患者高龄、糖尿病、动脉硬化的个体因素，也与患者自身的病理解剖学特点有关。因术者操作不当导致的医源性因素、以及术后并发症的发生，更是术后假性动脉瘤形成及出血不可忽视的重要原因。

相较于胰头癌，远端胆管癌患者往往胰管较细、胰腺质地较软，PD术后发生胰瘘的风险高于粗胰管、胰腺质地硬的患者，这导致假性动脉瘤形成和迟发性大出血的风险相应升高。

GDA与十二指肠球部、胆总管和胰头关系密切，密切沟通前肠和中肠动脉供应，既是术后假性动脉瘤的高危血管，也是血管介入手术的实施路径。因此，详细了解和认识胆胰手术区域动脉分布解剖特点及其多样变化，对防范术后发生假性动脉瘤极为重要。在肝门区域操作时需要注意避免缝线误穿肝动脉、特别是胆肠吻合口背侧的肝右动脉血管壁，术后随着动脉搏动会有管壁撕裂、假性动脉瘤逐渐形成的风险。同样，在进行胰腺断面缝合止血时，也存在胰液沿缝线渗至胰背动脉、胰大动脉、胰横动脉等血管壁诱发假性动脉瘤形成的可能。如果在缝扎此类管腔压力较高的动脉时，仅缝扎部分管腔和管壁则会存在未缝扎管壁撕裂、动脉瘤形成的风险。

术中操作时，如果离断胃右动脉、GDA后用丝线结扎时用力过大，有可能造成血管外膜及血管鞘完整而内膜断裂形成动脉瘤，当术区原已发生炎症时动脉瘤形成的风险更高。采用可反复穿戴普通丝线的缝合针缝扎血管时，血管进针点孔径大于丝线直径，留下血液渗漏的隐患。如果患者存在动脉硬化，缝合过程中还有可能造成血管壁夹层形成，术后随着血管搏动、管壁血液缓慢渗漏，有形成假性动脉瘤的风险。术中动脉解剖或牵拉中，钳子对血管壁的损伤或电刀、超声刀等造成的热损伤，特别是在血管骨骼化清扫过程中损伤动脉外膜，也存在血管损伤、假性动脉瘤形成的风险。因此，术中适当的线结结扎力度、采用Hem-o-lok结扎钉及合理直径的血管缝合线，沿血管鞘内游离骨骼化清扫淋巴结时注意避免损伤血管外膜，以及规范使用电解剖器械，能够有效规避上述风险。此外，骨骼化清扫淋巴结时即便是动脉壁微小范围的血肿，也应及时采用7-0 Prolene缝线妥善处理，避免留下术后动脉瘤的隐患。

胆胰内镜、介入治疗或外科手术均存在相对较高的感染风险，未能有效控制的炎症会逐渐侵蚀邻近动脉壁、诱发假性动脉瘤的形成。同时，严重的感染会导致胆肠、胰肠吻合口裂开，暴露的缝线断裂或切割水肿吻合口，既加剧了局部感染症状，又成为促进动脉瘤形成和大出血的危险因素。

当胆胰手术后发生消化道瘘时，漏入腹腔的消化液增加了瘘口周围发生感染的风险。胆汁、胰液的混合、渗漏又会激活胰酶，使暴露在消化液中的动脉血管逐渐被侵蚀、形成假性动脉瘤。此外，在对胰腺断面进行缝合封闭或止血时，如果存在细缝线-粗针孔，以及采用可吸收缝线被胰液腐蚀、过早吸收，术后均有可能在针孔处发生胰液渗漏、局部假性囊肿形成，当假性囊肿内的胰酶逐渐侵蚀邻近动脉，则有假性动脉瘤形成和大出血的风险。笔者团队多年前曾在PD术中采用肝圆韧带包裹、悬吊GDA残端的方法预防术后胰瘘引发的出血，2010年后采用改进胰肠套入吻合方法后胰瘘、出血的发生率明显下降，故不再采用以往方法。2013年日本也有采用肝圆韧带悬吊GDA残端的报道。

3    诊断 

3.1    临床症状    

在假性动脉瘤破裂前，患者多主诉有反复术区范围内的腹腔疼痛感、压迫感，以及反复少量的消化道便血或腹腔出血。胆道术后假性动脉瘤前哨出血尚无系统回顾研究报道。

胰腺患者术后迟发性大出血前30%~80%发生前哨出血。在Brodie等报道中，70%的GDA假性动脉瘤病例观察到前哨出血。即使是患者胰瘘症状较轻、仅需保守治疗时，仍有并发假性动脉瘤的风险。

除相对特征性的前哨出血症状外，假性动脉瘤破裂前其他症状隐匿。部分病例可伴有恶心、背痛。胆管内支架置入导致的胆管腔内假性动脉瘤，可出现梗阻性黄疸。合并术区感染、腹腔脓肿、消化道瘘者多有发热等症状。由于上述症状多是胆胰手术后围手术期患者常见的临床主诉，易被医护团队忽视、放松警惕。

须注意，当PD术后发生GDA假性动脉瘤，或胆肠吻合口旁肝右动脉假性动脉瘤合并消化道瘘、局部感染，瘤体出血既可发生于腹腔内，亦可同时伴有消化道出血，因而前哨出血也可表现为腹腔内或消化道反复、少量的间歇性出血症状，此时不应轻易作出“创面渗血、应激性溃疡出血”等判断。

假性动脉瘤破裂时，患者可突发剧烈腹痛，动脉瘤破裂后腹痛可短暂缓解，并迅速出现血压下降、心率加快表现，但腹腔引流或腹部超声检查却往往并未发现有大出血迹象。

笔者认为，上述临床表现与动脉瘤破裂后破裂动脉挛缩、患者机体心血管循环系统迅速启动保护机制以避免大量血液渗漏有关，随着时间进展如果破裂动脉未能得到有效处理，随之而来即是发生大出血。

3.2    影像学诊断    

包括术区增强CT和DSA检查。假性动脉瘤尚未破裂或发生微小破裂时，CT扫描动脉期可发现术区动脉旁出现无法解释的圆形高亮区域，或血管瘤局部断层扫描呈现动脉管径突然显著增宽表现，应高度警惕假性动脉瘤（图1）。瘤体前哨出血未能被及时发现时，往往忽视进行影像学检查而丧失及早发现假性动脉瘤的机会。

DSA是诊疗假性动脉瘤最有效的手段。当假性动脉瘤尚未破裂或存在微小破裂口时，经腹腔干、肠系膜上动脉造影检查可见术区范围内动脉主干区域或紧邻区域造影剂圆形、类圆形分布渗漏。

当动脉瘤破裂范围较大时可发现造影剂局部快速外渗及动脉内膜虫噬样不光滑表现。须警惕，部分患者因瘤体前哨出血行血管造影并非呈现上述典型表现，仅表现为局部血管痉挛、狭窄和远端动脉分支扩张。

笔者对于此类疾病诊治体会为：

• 当DSA检查动脉鞘置入破裂血管区域时，患者低血压状态往往能够迅速回升。

• 当瘤体破裂的动脉血流仍保持通畅，但因血管痉挛导致DSA未能明确发现出血部位时，上述特点可以作为判断动脉出血及其部位的间接依据。

4    治疗

4.1    放射介入治疗    

放射介入可以确定动脉出血部位并实施治疗。当瘤体出血前被及时发现或仅发生前哨出血、瘤体尚未大范围破裂时，采用微钢圈等栓塞材料可有效栓塞瘤体。覆膜血管支架既可在血管腔内隔绝出血点，又可保证血流通畅，在假性动脉瘤治疗中具有优势（图2）。

杨新伟等的统计资料显示，在34例胆道术后出血中有23例行经DSA动脉微钢圈栓塞或覆膜血管支架置入术，成功止血18例（78.3%）；2例患者接受二次血管栓塞止血成功，5例发现出血部位但无法进行有效血管栓塞或覆膜支架置入，改为开腹探查止血。

放射介入治疗胆胰手术后假性动脉瘤的成功率受多种因素影响。GDA残端假性动脉瘤采用微钢圈栓塞后仍有再次发生出血甚至大出血的风险，笔者认为其原因可能与GDA残端管径较大且直接暴露于腹腔内，较高的血管压力有可能会将栓塞微钢圈冲开有关。

此外，肝动脉及腹腔干动脉的走行、分布具有复杂多样和交通支丰富的解剖学特点，经DSA破裂瘤体栓塞治疗时需考量瘤体所在动脉是否存在交通支，以提高放射介入诊断和治疗成功率。

同样，覆膜血管支架治疗成功率也与多个因素有关。如果动脉瘤体靠近腹腔干、邻近肝门部的肝动脉分支，或目标置管动脉行程迂曲，覆膜血管支架放置难度增大。当动脉瘤破裂时合并远端动脉挛缩，有可能导致导丝无法穿至远端动脉腔内，进而无法成功释放血管支架。血管支架管径过小术后仍有再次出血的可能，管径过大又有导致瘤体裂口增大的风险。此外，如果肝固有动脉低位发出左、右肝动脉支而距GDA瘤体较近，放置覆膜血管支架时需要做出一侧肝动脉分支血流将被永久阻断的选择。

虽然放射介入治疗创伤小、成功率高，但需注意患者远期胆管缺血并发症风险。

在Madanur等报道的86例因腹腔镜胆囊切除术发生胆管损伤和胆瘘病例中，4例后续发生假性动脉瘤（肝右动脉2例、胆囊动脉残端1例，1例异位走行肝右动脉发出胆囊动脉的部位），其中3例微钢圈栓塞术止血成功病例均出现远期胆管狭窄（2例肝总管狭窄、1例左肝管狭窄）。即便是自膨式血管腔内覆膜支架也存在移位的风险，甚至有脾动脉假性动脉瘤覆膜血管支架止血成功后3年发生支架血管外移位、压迫侵蚀胃壁并迁移至胃内的个案报道。

4.2    外科治疗    

如果能够及时发现假性动脉瘤前哨出血，可以通过上述介入治疗手段使患者获得有效治疗。在介入治疗失败时，应在患者生命体征平稳时应尽早进行剖腹探查止血术。术中根据探查情况可采取动脉瘤瘤体捆扎、缝闭甚或切除瘤体、血管吻合术。但由于假性动脉瘤的形成往往发生在术后数天或数周，患者腹腔术区粘连程度个体化差异较大，加之往往还合并消化道瘘，导致上述开腹手术治疗成功的不确定性增加，多只能行假性动脉瘤所在动脉全管腔的结扎或缝扎。

综上所述，虽然胆胰手术患者假性动脉瘤总体发生率较低，但却是术后迟发性大出血的重要原因。假性动脉瘤的临床表现隐匿、早期诊断困难，胆胰外科医师只有详尽掌握其临床特点才有可能使其及早得到确诊和有效治疗。

由于胆胰手术后假性动脉瘤致病因素多样、破裂大出血时救治难度大，因此了解其发生机制、从源头入手预防发生假性动脉瘤，对避免发生致死性术后迟发性大出血更为关键。