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HR﹢/HER2﹣乳腺癌新辅助治疗 | HR的表达与化疗方案的选择（二）

2019-04-25作者：论坛报琪琪经验

新辅助化疗TAC方案EBCTCG

新辅助化疗是部分可手术乳腺癌的个体化优选治疗和局部晚期乳腺癌的标准治疗。在临床研究中，新辅助化疗可以降期，实现从不可手术到可手术的转变，显著提高保乳率和降低保乳后再次手术的乳房切除率，同时有效地降低了腋窝清扫率，进而探索保腋窝的可行性，使得基于早期肿瘤生物信息反馈的生存获益也成为可能。
对新辅助化疗方案的研究一直在不断进行，临床实际选择可源于提高病理完全缓解（pCR）率或降低残余肿瘤负荷（RCB）指数的方案，亦可来源于改善生存的辅助化疗方案。尽管新辅助乳腺癌协作研究（CTNeoBC）的荟萃（Meta）分析结果提示，总体人群新辅助化疗达到pCR的优势比（OR）并不能完全转化为无事件生存（EFS）和总生存（OS）的OR；但在具体的临床研究中，pCR确实已被当作远期受益的替代终点，人表皮生长因子受体2阳性（HER2﹢）乳腺癌可能是最为成功的pCR转化生存优势的类型。而在缺乏主要作用靶点的激素受体（HR）阳性、HER2阴性（HR﹢/HER2－）乳腺癌中，化疗的作用不可忽视，依然是新辅助治疗的基石，化疗方案的选择将直接影响替代终点的疗效以及后续系统治疗的决策。
目前的共识认为，用于辅助化疗的方案均可用于新辅助化疗，许多新辅助化疗的临床证据也来自辅助化疗，同时含有蒽环类和紫杉类的方案也被作为HER2－乳腺癌新辅助化疗的推荐。笔者在此，针对目前新辅助治疗方案及其选择加以介绍，以期与全国同行进行交流、探讨。

在既往关于化疗方案的对照研究中，亚组分析依然显示ER﹢患者在化疗加法（紫杉）中获益，推测可能是由于化疗引起的附加卵巢去势作用所导致的。乳腺癌国际研究组（BCIRG）早年启动的比较淋巴结阳性乳腺癌使用TAC×6与FAC（氟尿嘧啶＋多柔比星＋环磷酰胺）×6方案的Ⅲ期临床试验中，观察到TAC方案无论在HR﹢（风险比0.72）或ER－（风险比 0.69）亚组均有获益。由于总体人群中绝经前患者占70%以上，而TAC方案所致闭经率较高，故在当时将部分获益的原因归为化疗产生的内分泌治疗效应。

EBCTCG无论是早期还是最近的Meta分析均提供了一个较为明确的观点：在化疗加法中（两药联合对照单药、剂量密集对照标准方案），ER－较ER﹢患者化疗获益更大，而这种效应在绝经后患者中似乎更为明显。新辅助研究进一步提示，ER是影响化疗pCR的独立预测因子，ER﹢亚组pCR率不到5%。在庞大的ER﹢亚组中pCR率如此之低，显然传统的二分类定性已不足以指导该组患者的治疗选择。随着精准治疗概念的深入，对HR﹢患者细分的需求和依据已逐渐显现。一项分析4000余例早期乳腺癌的研究结果显示，ER弱阳性与强阳性相比，年龄更轻、肿瘤更大、PR阴性更多、HER2扩增更多、Ki-67更高、核分级更高，校正后多因素分析显示ER弱表达相对强表达依然是独立预后因素（风险比1.773）。因此，HR表达本身可能与其他的高危因素密切相关，这成为新辅助化疗选择以及化疗加法的关键。

作者 | 俞星飞（浙江省肿瘤医院乳腺肿瘤外科）

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