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7岁，男孩。
今年夏季患儿出现急性头痛、呕吐和精神错乱。两个月前，右大腿疼痛，间歇性跛行。入院前三天，头痛，疲劳、恶心和呕吐，行为改变（淋浴15次）。
最近没有体重变化、发烧、蜱虫/动物接触或旅行。
查体可见右大腿肿块。神经系统查体，嗜睡状态。
头CT显示右顶叶和左枕内侧低密度伴相关血管源性水肿。脑MRI/MRA证实双侧颞叶后部、顶叶和左枕叶有急性多灶性梗死，左大脑后动脉闭塞，左大脑中动脉后部分支稀少（图A-C）：
经食管超声心动图显示二尖瓣后外侧的心房表面可见一个有蒂肿块（5.5%），伴二尖瓣轻度至中度反流。
实验室检查未发现感染的证据。
右大腿平片和MRI怀疑骨肉瘤和尤文氏肉瘤。最终，右侧股骨活检显示骨肉瘤。
临床诊断为非细菌性血栓性心内膜炎（NBTE）。
住院期间，病情持续加重，脑疝形成（图D），最终死亡。
尸检结果包括棕褐色、纤维质、易碎的二尖瓣赘生物（1.0cm×0.4cm×0.3cm），右股骨远端8 cm肿块，弥漫性脑水肿，上述区域性梗死和几个分水岭区微梗死。脑组织学显示梗死，无肿瘤栓塞的证据（图F）。
值得注意的是，肾脏切片显示纤维蛋白血栓栓子，其组织学与心脏植物相同（图G）：
NBTE的最高危险因素是恶性肿瘤，尤其是腺癌，以及脓毒症或烧伤等急性疾病。在没有明显感染的情况下，当超声心动图上发现赘生物时，应首先怀疑为NBTE。培养阴性和瓣膜未受损时应高度关注NBTE；不过，应该警惕培养阴性心内膜炎的可能性，比如HACEK菌属。
备注：HACEK是英文缩写，指一组革兰阴性杆菌:嗜血杆菌属（H）、放线菌属（A）、人心杆菌属（C）、啮蚀艾肯菌属（E）、金氏杆菌属（K）。这组微生物的共同特征是易导致心内膜感染，约占全部感染性心内膜炎的5%~10%，是导致正常人群（非静脉药物滥用者）心内膜炎的常见原因之一。所有这些微生物都是口咽部正常菌群的一部分，生长缓慢、喜好富二氧化碳环境。因为培养需要复杂细菌，成为培养阴性的心内膜炎的主要原因。
来源：脑血管病及重症文献导读（译者：杨中华）
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