血清学标志物联合影像学检查在肝纤维化无创诊断中的效能分析

摘要

本文章旨在探讨血清学标志物联合影像学检查在肝纤维化无创诊断中的效能。通过对相关研究文献的综合分析及临床数据的研究，详细阐述了常见血清学标志物（如透明质酸、层粘连蛋白等）和影像学检查（超声弹性成像、磁共振弹性成像等）的原理、优势与局限性。研究发现，血清学标志物联合影像学检查能够有效提高肝纤维化诊断的准确性、敏感性和特异性，为临床肝纤维化的无创诊断提供了更可靠的依据和新的思路，对肝脏疾病的早期诊断和治疗具有重要意义。

关键词：血清学标志物；影像学检查；肝纤维化；无创诊断；诊断效能

一、引言

肝纤维化是多种慢性肝脏疾病（如病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病等）发展过程中的共同病理阶段，若未能及时诊断和有效治疗，肝纤维化可进一步发展为肝硬化，甚至肝癌，严重威胁患者的生命健康 [1]。传统的肝穿刺活检被认为是诊断肝纤维化的 “金标准”，它能够直接获取肝脏组织，通过病理切片观察肝脏纤维化程度，为临床诊断和治疗提供准确依据。然而，肝穿刺活检属于有创检查，存在诸多局限性，如可能引发疼痛、出血、感染等并发症，部分患者因恐惧或身体条件限制无法接受；此外，肝穿刺活检获取的肝脏组织仅占肝脏总体积的极小部分，存在样本误差，可能导致漏诊或误诊 [2]。因此，寻找准确、安全、便捷的无创诊断方法成为临床研究的重要方向。

近年来，血清学标志物和影像学检查在肝纤维化无创诊断领域取得了显著进展。血清学标志物检测具有操作简便、成本较低、可重复性强等优点，能在一定程度上反映肝脏纤维化的程度；影像学检查则可直观地观察肝脏的形态、结构和功能变化，为肝纤维化的诊断提供丰富的信息 [3]。越来越多的研究表明，将血清学标志物与影像学检查联合应用，能够弥补单一方法的不足，提高肝纤维化无创诊断的准确性和可靠性。本文将对血清学标志物联合影像学检查在肝纤维化无创诊断中的效能进行深入分析。

二、肝纤维化的血清学标志物

（一）透明质酸（HA）

透明质酸是一种由葡萄糖醛酸和 N - 乙酰氨基葡萄糖组成的酸性黏多糖，主要由肝内的间质细胞和贮脂细胞合成。在肝纤维化过程中，肝脏细胞外基质合成增加，HA 的合成和释放也随之增多，导致血清中 HA 水平升高。研究表明，HA 水平与肝纤维化程度呈正相关，能够较好地反映肝纤维化的活动程度 [4]。HA 对早期肝纤维化具有较高的敏感性，当肝脏出现轻微纤维化时，血清 HA 水平即可明显升高。然而，HA 的特异性相对较低，在其他一些疾病（如风湿性疾病、肾脏疾病等）中，由于机体的代谢紊乱，HA 水平也可能升高，从而影响其在肝纤维化诊断中的准确性。

（二）层粘连蛋白（LN）

层粘连蛋白是基底膜的主要成分之一，在肝脏中主要分布于肝血窦内皮细胞下的基底膜。肝纤维化时，肝血窦毛细血管化，LN 合成增加并释放入血，导致血清 LN 水平升高。LN 水平与肝纤维化的分期密切相关，可用于评估肝纤维化的进展情况 [5]。但与 HA 类似，LN 在其他一些涉及基底膜损伤的疾病中也会出现升高，其诊断肝纤维化的特异性有待提高。

（三）Ⅲ 型前胶原氨基端肽（PⅢNP）

PⅢNP 是 Ⅲ 型前胶原在细胞内合成后，在氨基端被特异性蛋白酶裂解产生的片段，释放入血后可反映体内 Ⅲ 型胶原的合成情况。在肝纤维化早期，肝脏内 Ⅲ 型胶原合成增加，血清 PⅢNP 水平升高，因此 PⅢNP 被认为是反映肝纤维化早期活动的良好指标 [6]。不过，PⅢNP 在儿童生长发育期、孕妇等特殊人群中也可能出现生理性升高，在临床应用中需要结合患者的具体情况进行判断。

（四）Ⅳ 型胶原（CⅣ）

CⅣ 是构成基底膜的主要胶原成分，在肝纤维化过程中，随着肝血窦毛细血管化的进展，CⅣ 的合成和降解均增加，但以合成增加更为明显，导致血清 CⅣ 水平升高。CⅣ 能够反映肝纤维化的早期变化，尤其对肝纤维化的启动和进展具有一定的提示作用 [7]。然而，CⅣ 在诊断肝纤维化时也存在特异性不高的问题，在一些急性肝损伤患者中，由于肝脏的修复过程，CⅣ 水平也可能短暂升高。

（五）其他血清学标志物

除上述常见的血清学标志物外，还有一些新型标志物也在肝纤维化诊断中逐渐受到关注，如 FibroTest、APRI 评分等。FibroTest 是一种基于多个血清学指标（包括 α2 - 巨球蛋白、载脂蛋白 A1、总胆红素、γ- 谷氨酰转肽酶等）的综合评分系统，通过对这些指标进行加权计算，能够较为准确地评估肝纤维化程度 [8]。APRI 评分则是根据天门冬氨酸氨基转移酶（AST）和血小板计数计算得出，计算公式为：APRI = [AST（U/L）/ 正常上限（ULN）]/ 血小板计数（×10^9/L）×100，该评分系统操作简便，在临床实践中有一定的应用价值 [9]。

三、肝纤维化的影像学检查

（一）超声弹性成像（USE）

超声弹性成像是一种基于超声技术的新型影像学检查方法，其原理是利用组织的弹性差异，通过对肝脏组织施加一定的外力（如手动压迫或低频振动），使组织产生形变，然后根据组织的弹性模量差异进行成像，从而判断肝脏的硬度 [10]。一般来说，肝纤维化程度越严重，肝脏组织的硬度越高，弹性模量越大。超声弹性成像主要包括瞬时弹性成像（TE）、点剪切波弹性成像（pSWE）和二维剪切波弹性成像（2D-SWE）等技术。

TE 是最早应用于临床的超声弹性成像技术，具有操作简便、检查时间短、重复性好等优点，已被广泛应用于肝纤维化的无创诊断。研究表明，TE 检测的肝脏硬度值与肝纤维化分期具有良好的相关性，能够准确区分不同程度的肝纤维化 [11]。然而，TE 也存在一定的局限性，如对肥胖患者、腹水患者以及肋间隙狭窄患者的检测成功率较低，且容易受到肝脏炎症、胆汁淤积等因素的影响，导致检测结果不准确。

pSWE 和 2D-SWE 在 TE 的基础上进行了技术改进，能够更准确地测量肝脏不同部位的硬度值，并提供肝脏硬度的二维图像，提高了检测的准确性和可靠性。pSWE 可以对感兴趣区域进行单点测量，操作相对灵活；2D-SWE 则能够对整个肝脏进行全面的弹性成像，有助于发现肝脏硬度的不均匀性，对肝纤维化的诊断和评估具有更高的价值 [12]。

（二）磁共振弹性成像（MRE）

磁共振弹性成像是一种结合磁共振成像技术和弹性成像技术的新型检查方法。它通过在磁共振成像过程中向人体施加低频机械波，使组织产生振动，然后利用磁共振成像技术检测组织的振动情况，从而计算出组织的弹性模量，生成弹性图像 [13]。MRE 能够提供高分辨率的肝脏弹性图像，不受患者体型、腹水等因素的影响，对肝纤维化程度的评估具有较高的准确性和可重复性。与超声弹性成像相比，MRE 能够更准确地区分早期肝纤维化和晚期肝纤维化，尤其在鉴别肝硬化与非肝硬化性肝纤维化方面具有独特的优势 [14]。但是，MRE 检查费用较高，检查时间较长，对设备和技术要求也较高，限制了其在临床的广泛应用。

（三）CT 弹性成像

CT 弹性成像也是一种用于评估组织弹性的影像学技术，其原理与超声弹性成像和磁共振弹性成像类似，通过对组织施加外力并观察组织的形变来计算组织的弹性模量 [15]。然而，由于 CT 检查存在辐射风险，且在评估肝脏弹性方面的准确性和可靠性相对较低，目前 CT 弹性成像在肝纤维化诊断中的应用较少，仍处于研究探索阶段。

四、血清学标志物联合影像学检查在肝纤维化无创诊断中的效能分析

（一）提高诊断准确性

多项临床研究表明，血清学标志物联合影像学检查能够显著提高肝纤维化诊断的准确性。例如，有研究将透明质酸、层粘连蛋白等血清学标志物与瞬时弹性成像联合应用于肝纤维化的诊断，结果显示，联合诊断的准确性明显高于单一血清学标志物或瞬时弹性成像诊断 [16]。这是因为血清学标志物反映了肝脏细胞外基质的代谢情况，而影像学检查则直观地显示了肝脏的硬度和结构变化，两者联合能够从不同角度提供肝纤维化的信息，相互补充，弥补了单一方法的不足，从而更准确地判断肝纤维化的程度。

（二）增强诊断敏感性和特异性

单一的血清学标志物或影像学检查在诊断肝纤维化时，往往存在敏感性或特异性不高的问题。而联合应用血清学标志物和影像学检查，可以增强诊断的敏感性和特异性。以超声弹性成像为例，虽然它对中晚期肝纤维化具有较高的诊断价值，但在早期肝纤维化的诊断中，由于肝脏硬度变化不明显，容易出现漏诊。而血清学标志物在肝纤维化早期即可出现明显变化，将其与超声弹性成像联合应用，能够提高早期肝纤维化的检出率，增强诊断的敏感性 [17]。同时，通过综合分析血清学标志物和影像学检查结果，可以减少其他疾病对诊断的干扰，提高诊断的特异性。

（三）优化诊断流程和成本效益

在临床实践中，将血清学标志物联合影像学检查应用于肝纤维化的无创诊断，有助于优化诊断流程。对于疑似肝纤维化的患者，可以首先进行血清学标志物检测，若检测结果提示可能存在肝纤维化，则进一步进行影像学检查，以明确诊断。这种分步诊断的方式，既可以避免不必要的影像学检查，降低患者的检查费用，又能够提高诊断效率。此外，与肝穿刺活检相比，血清学标志物联合影像学检查的成本更低，且安全性更高，具有更好的成本效益，更易于被患者接受 [18]。

五、研究现状与存在的问题

目前，血清学标志物联合影像学检查在肝纤维化无创诊断领域已经取得了一定的研究成果，并在临床实践中得到了广泛应用。然而，该领域仍存在一些问题有待解决。一方面，虽然联合诊断能够提高肝纤维化诊断的准确性，但不同的血清学标志物组合和影像学检查方法的选择尚未形成统一的标准，不同研究和临床机构所采用的联合诊断方案存在差异，这给研究结果的比较和临床推广应用带来了一定的困难 [19]。

另一方面，血清学标志物和影像学检查结果仍可能受到多种因素的影响，如肝脏炎症、胆汁淤积、患者的身体状况等。如何准确排除这些干扰因素，进一步提高联合诊断的准确性和可靠性，仍是需要深入研究的问题。此外，目前对于新型血清学标志物和影像学技术在肝纤维化无创诊断中的应用研究还相对较少，需要进一步探索和完善 [20]。

六、结论与展望

血清学标志物联合影像学检查在肝纤维化无创诊断中具有显著的效能，能够提高诊断的准确性、敏感性和特异性，优化诊断流程，具有良好的成本效益，为肝纤维化的无创诊断提供了重要的手段和方法。然而，目前该领域仍存在一些问题，需要进一步开展深入研究。

未来的研究方向可以集中在以下几个方面：一是通过大规模的临床研究，探索最佳的血清学标志物组合和影像学检查方法，建立统一的联合诊断标准，提高诊断的一致性和可比性；二是深入研究影响血清学标志物和影像学检查结果的因素，开发更有效的干扰因素排除方法，提高联合诊断的准确性；三是加强对新型血清学标志物和影像学技术的研究和开发，不断完善肝纤维化无创诊断的方法和技术体系，为肝脏疾病的早期诊断和治疗提供更可靠的依据，改善患者的预后。

稿件来自：昆明医科大学第一附属医院-缪应雷