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跟着“国家队”学常见疾病诊疗
超声心动图是先天性心脏病诊断和随诊的重要检查，正确解读超声心动图报告指导临床实践，是心内科医生必须掌握的基本功。今日话题将聚焦常见先天性心脏病，系统讲解房间隔缺损（ASD）的超声诊断，分享临床诊疗经验。
本期作者
北京协和医院心内科 杨静
ASD是常见的先天性心脏病之一，按照其胚胎发育以及缺损部位的不同分为以下几种类型。
最常见，发病率占总数的70%。
分为上腔静脉型（8%～10%）和下腔静脉型（3%），常合并肺静脉畸形引流。
冠状静脉窦无顶综合征，发病率占1%～2%。
发病率占20%，常合并房室瓣发育异常。
其中以继发孔型ASD最常见，大多数继发孔型ASD可以进行封堵治疗，其他类型ASD需要手术治疗。
接下来以继发孔型ASD为例，为大家介绍其超声和临床特点。
继发孔型ASD的超声报告模板如下，红色部分为需根据患者具体情况改动。
心房正位，心室右袢；大动脉位置关系无异常；
右心增大，左心房室内径正常；主肺动脉增宽；
房间隔中部可见回声失落，大动脉短轴切面回声失落＿mm，距房顶＿mm，距主动脉端＿mm[主动脉端短小/无断端]，四腔心切面回声失落＿mm，距房顶＿mm，距二尖瓣前叶根部＿mm，上下腔静脉双房切面回声失落＿mm，距上腔静脉＿mm，距下腔静脉＿mm；缺损距冠状静脉窦＿mm；室间隔回声未见失落；
左右室壁运动及收缩功能正常；
各瓣膜形态结构及启闭未见异常；
无心包积液；
彩色多普勒血流显像及频谱多普勒：心房水平可探及左向右分流，分流束宽约＿mm，各瓣膜血流速度未见增快，三尖瓣见[少]量反流束，估测肺动脉收缩压为＿mmHg。
先天性心脏病
ASD（中央型左向右分流）
右心增大
[轻]度三尖瓣关闭不全
[轻]度肺高压
第1条是对心房、心室和大动脉关系的描述。
第2条是对心脏结构大小的描述。
右心增大是ASD的重要临床表现，心房水平的分流使右心容量负荷增加导致右心增大，其增大的程度和分流量有关，合并肺动脉高压时，可能会并发右心室肥厚。
第3条是对ASD部位、大小和边缘情况的具体描述。需要强调以下几点：
房间隔是一立体非对称结构，需要多平面评价才能准确评价缺损大小及分流量；可以是多发孔ASD；
其边缘情况决定能否进行封堵治疗；
经胸超声心动图（TTE）报告显示欠清晰时需要借助经食管超声心动图（TEE）。
第4～6条是对心功能、瓣膜和心包情况的描述，发生ASD时右心容量负荷增加，右心室收缩功能正常或增强，严重ASD患者会出现右心室收缩功能下降。
第7条对彩色多普勒血流显像及频谱多普勒的描述。
有几点提示：
心房水平左向右分流是房间隔缺损的表现，如合并肺动脉高压时会表现为双向分流或右向左分流；
不同程度肺动脉高压的诱发因素是肺血增多，初期为动力性肺高压，后期肺血管重塑出现阻力型肺高压，一定程度上决定了病情的严重程度和预后；
肺血增多时肺动脉血流速度轻度增快，这也是ASD杂音的来源。
大部分ASD可以通过TTE明确诊断，并决定能否进行封堵治疗，但对于TTE图像欠清晰，可能合并肺静脉畸形引流、特殊类型的ASD（如静脉窦型ASD和冠状静脉窦型ASD）等情况，需要借助TEE、心脏声学造影、心脏结构计算机体层摄影（CT）、右心导管检查等进一步明确诊断。
房间隔膨出瘤是指部分房间隔发育异常、菲薄，呈瘤样向一侧或双侧膨出，可以合并ASD或卵圆孔未闭。
ASD是心房水平分流，属于低分流压差、低分流速度的分流，分流本身不会引起杂音，ASD的杂音由肺血增多和肺动脉瓣膜相对狭窄引起。
肺动脉瓣膜第二心音固定分裂是ASD标志性的听诊特征，机理如下：
吸气→右房回心血量↑→右房压↑→通过ASD的左向右分流↓
呼气→右房回心血量↓→右房压↓→通过ASD的左向右分流↑
吸气和呼气对右房容量无影响
分流量小的ASD患者可以无症状，分流量大的ASD患者由于肺循环充血及体循环血容量不足而具有临床表现。
大多数人在40岁后出现症状，包括运动能力下降，劳累性呼吸急促和心悸（室上性快速性心律失常），以及发作频率低的肺部感染和右心衰竭。
心电图表现：电轴右偏，右房室增大，不完全性/完全性右束支传导阻滞，成年心律失常（心房扑动、心房颤动）。
右心导管检查是诊断肺动脉高压程度和肺血管阻力的金标准，可以同时测量心排血量（CO）和肺体循环血流量比（Qp/Qs）。
右心导管检查过程中，导管路径异常（从右心到左心的异常通路）以及高CO/心脏指数（CI） 且右心房血氧饱和度显著高于上腔静脉的血氧饱和度时，提示心房水平存在左向右分流。
一般认为房间隔缺损大于20 mm属于大的ASD，当缺损大小和右心大小、肺动脉压力不匹配时（如小的ASD合并明显增大的右心室和严重肺动脉高压）应警惕缺损测量有误、多孔ASD，合并肺静脉畸形引流、合并原发肺血管疾病等情况，需要进一步检查明确。
ASD引起右心增大、肺动脉压力升高是治疗的指征，包括手术治疗和封堵治疗，合并重度肺动脉高压的患者需要根据肺血管阻力和Qp/Qs比值情况决定治疗方案。
ASD不需要应用抗生素预防感染性心内膜炎。
ASD主要的超声表现是房间隔连续性中断、心房水平分流以及继发的右心增大和肺动脉压力升高。
小的ASD可以无症状，大的ASD主要临床表现为活动耐量的下降，严重时出现重度肺高压、右心衰竭，晚期艾森曼格综合征临床表现。
治疗方式包括手术治疗和封堵治疗，具体方案应根据个人病情决定。
部分不明原因卒中或不明原因栓塞性卒中与卵圆孔未闭有关。如何应用超声心动图诊断卵圆孔封闭？哪些患者能从导管封堵治疗中获益？明日话题将聚焦卵圆孔未闭的超声诊断，为大家一一解惑。
每天进步一点点
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