病史摘要

年龄：52

性别：女

婚姻状况：已婚

生育状况：G1P1 已绝经（43岁）

主诉：左乳癌术后化疗后3个半月，左胸壁肿物20天

现病史：

院外病史：患者2010年3月7日患者于林总医院行左乳癌仿根治术。

检查：术后病理示：（左乳）浸润性导管癌2级，腋下淋巴结见有癌转移29/31。

术后免疫组化示：ER（+）较弱表达，PR（+-++），C-erbB2（-），Ki67（+）<5%，p53        （-）。

治疗：2010年4月至5月行氟尿嘧啶联合表柔比星化疗二周期（具体治疗剂量不详），患者不能耐受未继续治疗。

入院情况（ 2010-10 ，第一次复发） ：现患者左胸壁手术区域发红，左胸壁可触及略隆起于皮肤表面的肿块，直径约2.5cm，左上肢活动明显受限。为进一步诊治，就诊于我院门诊，门诊以“左乳癌术后 ”收入我科。患者神志清，精神可，饮食，睡眠无异常，大小便无明显变化，体重无明显增减。

体格检查：一般状态良好，步入病房，神清语明，皮肤粘膜未见黄染，无出血点，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，未见肠型及蠕动波，肝区疼痛，反跳痛及肌紧张，移动性浊音（-），肝脾肋下未及，双下肢无水肿，活动自如，泌尿生殖系统未见异常，生理反射存在，病理反射未引出。左乳缺如，左胸壁可见一12cm术后疤痕，愈合良好，左胸壁手术区域发红，左胸壁可触及略隆起于皮肤表面的肿块，直径约2.5cm 。

实验室检查：无明显异常

既往史/家族史：无特殊

检查：2010-10-01CT示：双颈部及左锁上，右腋下小淋巴结，最大者11*4mm。

治疗：2010-10-01起口服来曲唑（2.5mg  1/日）治疗。

2010-10-19行左胸壁及左侧锁上及锁下放射治疗。

第二次复发：2012-04

患者自觉背痛，右乳肿块，约2*2cm，右腋下可触及肿块，约1*1cm,质硬，活动度差，有压痛。

检查：CT示：新发纵隔淋巴结肿大，双侧胸腔积液。

B超示：右乳实性占位伴右腋下多发淋巴结肿大（CA可能性大），新发右锁上多发小淋巴结，新发双侧胸腔积液.

右乳肿物病理穿刺示：右乳浸润性癌，IHC：ER(+)阳性细胞约占90%，染色强度为强；PR(+)阳性细胞10%，染色强度为中，HER-2（+）。

治疗：TE（多西他赛120mg联合表柔比星120mg）方案化疗四周期。

疗效：右乳肿块缩小至1cm*1cm，右腋下、锁上淋巴结消失，双侧胸腔积液消失。

第三次复发：2014-12

患者发现右锁上及左颈部肿物，质硬，活动度差，无压痛。

检查：

ECT示：全身骨显像见骨放射性异常分布，胸骨角、左侧前臂近端放射性异常浓聚，另见腰4椎体放射性轻度聚集，其余诸骨未见明显异常。

CT示：右锁骨上区淋巴结较前增大，最大者大小约16*29mm，多发性骨质改变。

B超：右乳结节性占位（BI-RADS 4类),右锁上，左中颈外侧多发淋巴结肿大。

新增病灶：检查提示右锁上、左颈部淋巴结及骨转移。

治疗：

2014-01-22入组临床研究，口服卡培他滨（希罗达 2000mg bid）6周期，疗效为SD,患者因自身原因出组。

2014-07-01起持续三苯氧胺(他莫昔芬 10mg po bid)至2015-01-20。

第四次复发：2015-01

患者常规来院复查。

检查：

ECT示：全身骨骼显像清晰，骨代谢活跃，见胸骨放射性轻度聚集，其余未见异常。

CT示：胸骨转移瘤可能，双侧胸腔积液（复发）。

治疗：GP方案三周期（注射用盐酸吉西他滨1.4g,d1、d8联合顺铂100mg，d1)。

2015-04行阿那曲唑（1mg  po 1/日）治疗。

疗效：双侧胸腔积液消失。

第五次复发：2017-08

患胸闷气短月余。

检查：CT示：新发胸壁皮肤增厚，双侧胸腔积液量较前明显增多。

超声示：左侧大量胸腔积液（大量），右侧胸腔积液（中等量）。

治疗：行胸腔穿刺置管术，排放胸腔积液双侧各200ml，给予300mg卡铂胸腔灌注，紫杉醇240mg化疗三周期。疗效：患者胸腔积液消失。

嘱患者行卡培他滨（2g  bid  po )治疗。

第六次复发：2018-09

患胸痛一周。

查体：胸壁皮肤发红，可触及略隆起于皮肤表面的肿块。

入院诊断：左乳癌术后 右乳癌 骨转移 胸壁肿物。

入院检查

影像学检查：2018-9-11CT示：左乳术后缺如，胸骨及肋骨周围见软组织肿块影。骨窗示：胸骨及右侧部分肋骨骨质破坏。

治疗方案-内分泌治疗

治疗计划：2018-09-11日起氟维司群（0.5g IM) 治疗，首次在d1 、d15、d29予以治疗，之后每28天给予治疗。

疗效

氟维司群治疗后29天疗效：患者胸痛症状消失，胸壁皮肤红肿症状消失，皮肤表面肿块较前减小。

用药后5个月复查

病情：患者皮肤表面肿块较前进一步减小。

2019-02-12CT示：胸骨及肋骨周围软组织肿块影较前缩小，但并未恢复正常，胸骨及肋骨修复性改变。

用药后11个月复查

病情：患者皮肤表面肿块消失。

2019-08-27CT示：胸骨及肋骨周围软组织浸润不明显，胸骨及肋骨修复性改变。

患者目前无进展生存期14个月，尚在观察中。

病例总结

首部晚期乳腺癌国际专家共识指南认为：内分泌治疗是激素受体阳性疾病患者的首选，即使在有内脏转移的疾病中，除非存有内分泌耐药的顾虑或证据或需要疾病的快速缓解。

在该病例中，患者病程进展缓慢，化疗和内分泌治疗对于患者均可取得良好疗效，虽然患者反复进展，但仅累及软组织、淋巴结和骨，即使反复发生胸腔积液，治疗后胸腔积液最终可完全消失。但由于患者的耐受性及依从性等原因，化疗疗程不充分，反而内分泌治疗的依从性较好。有患者两次检测病理，结果均为HR（+），可以看出，内分泌治疗的多种药物均可以良好控制病情且可获得较长的PFS。

所以，对于HR（+）的患者，内分泌治疗是不可或缺的，从该病例中可以看出，氟维司群对于多线化疗及经多次内分泌治疗后进展的激素受体阳性的晚期乳腺癌患者仍有治疗意义。尤其是氟维司群进入医保后，无疑给家庭情况贫困的HR阳性晚期乳腺癌患者带来了福音。