新版指南距离上一版本的发布已间隔8年之久。

尽管循证医学证据并没有过多的更新，但对比2014版指南，新版指南的内容更为翔实，尤其是针对非心脏手术（NCS）围手术期心血管常见问题的重点决策做出了更详细的指引，包括术前风险评估、抗血小板药物/抗凝药物的调整、术后心血管并发症的管理等，更好地指导临床实践。

中国医学论坛报特邀广东省人民医院陈纪言教授团队针对指南进行深入解读，以飨读者。

陈纪言教授

指南新增内容

新版指南新增的章节包括：新发现心脏杂音/呼吸困难/水肿/心绞痛的术前评估、患者沟通、衰弱（Frailty）的评估、围手术期血栓预防、患者血液管理（Patient Blood Management）、癌症患者的心血管风险管理、近期感染新型冠状病毒肺炎（COVID-19）的NCS患者、NCS围手术期心血管并发症的诊断与管理。

基于近年循证医学证据更新及临床实践改变，指南对原有的NCS围手术期心脏标志物检测、围手术期抗血小板药物管理、围手术期口服抗凝药物三个章节进行大幅度的更新，除推荐条目更细化、明确外，新增多个相关的核心图表，里面除了对检测及药物调整的指征做出了更直观的整理外，亦明确了相关检测与药物调整的关键时间节点，具有非常高的可操作性。

术前风险评估部分

▲图1  NCS围手术期心血管事件风险分层

在NCS围手术期心血管风险评估章节中，新版指南较2014版指南更强调临床实际。

新版指南新增了关于NCS术前准确的病史收集与查体的推荐，并增加了对于新发现症状及体征术前评估的章节。

新版指南将NCS围手术期心血管风险评估分为手术与患者两部分。

其中，手术种类的危险分层与以往指南一致，分为低危（小于1%）、中危（1%～5%）、高危（5%以上）三类。

对于围手术期心血管事件患者风险的量化评估，新版指南列举了包括RCRI、ACS NSQIP、SORT、（AUB）-HAS2在内的5种风险评分工具。

为此，新版指南强调了准确的病史收集与查体的重要性，并对相关发现的后续检查方案做出指引。

新版指南新增的衰弱评估章节主要针对70岁以上的老年患者，提出相应情况下决策团队需要老年医学专家的参与。

在运动功能评估的推荐中，患者主观运动耐量评估的措辞亦从“代谢当量（METs）＜4”改为“步行上2层楼梯”。

▲图2  NCS围手术期肌钙蛋白检测建议

在肌钙蛋白的检测方面，新版指南建议在心血管事件中-高风险的NCS术前进行心电图与高敏肌钙蛋白的检测，并在术后1天、2天各复查一次，如肌钙蛋白水平变化超过正常上限则判定为围手术期心肌梗死，并在相应章节中提供相应的诊治流程指引。

围手术期风险降低策略

新版指南的围手术期风险降低策略部分包括了术前心血管危险因素及干预、心血管用药、围手术期抗栓药物调整、术前血栓预防及患者血液管理5部分。

在第一部分提出患者应尽量在术前戒烟四周以上并控制高血压、高脂血症及糖尿病等危险因素，以尽量降低围手术期心血管事件风险。

在患者血压管理部分，对于患者术前贫血的筛查以及输血纠正贫血的指征做出明确的推荐。

在心血管药物调整的部分，对术前β受体阻滞剂、他汀、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）等药物的使用及调整做出了更明晰的建议，并对近年使用明显增多的钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂做出相应推荐，建议在心血管风险中-高危的NCS术前3天停用该类药物（Ⅱa类推荐，C级证据）。

NCS围手术期抗栓药物管理的内容更新及细化则是本次指南更新的重点。

基于近年关于PCI术后抗血小板药物使用时长的临床研究结果以及冠状动脉粥样硬化性心脏病和介入相关指南的更新，本次指南对于PCI术后的NCS患者血栓风险判定、理想状况下PCI术后抗血小板药物的使用时长、PCI术后择期NCS时机选择等相关问题的推荐及决策做出了相应的更新，使推荐内容与当前其他指南一致。

除时间节点的更新外，新版指南亦将当前的相关推荐整理为决策流程图（详见图3），更便于临床医师参考。

▲图3  接受双联抗血小板药物治疗患者NCS围手术期管理建议

对于NCS围手术期需停用不同口服抗血小板药物的患者，包括需要使用不同药物桥接的情况，新版指南均对各相关药物停用、使用及恢复的时间做出明确指引，整理为直观的图表（详见图4），便于临床医生直接对照使用。

▲图4  NCS围手术期抗血小板药物停用、恢复及桥接用药时间表

对于需要长期口服维生素K拮抗剂（VKA）及非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）的患者，新版指南统一根据NCS患者是否高出血风险及高血栓风险设计决策树（详见图5），对于不需要进行抗凝药物桥接的情况做出Ⅲ类推荐，仅当NCS患者具有机械心脏瓣膜或血栓极高危患者手术无法推迟时需要进行抗凝药物桥接治疗（分别为Ⅱa及Ⅱb类推荐）。

▲图5  口服抗凝药物患者NCS围手术期管理建议

与抗血小板药物相似，新版指南对于不同情况下NCS围手术期NOAC调整的时间节点做出了详细整理，制作成内容直观的时间轴图表（详见图6），解决了实际临床决策中的常见复杂问题。

▲图6  NCS围手术期NOAC用药调整时间表

其他更新内容

在“特定疾病”章节，基于其他疾病诊疗技术的进展及对应诊疗指南的更新，新版指南的推荐内容与决策标准亦做出相应调整。

例如瓣膜病章节中，尤其针对主动脉瓣狭窄及二尖瓣反流等心脏瓣膜病，对疾病严重程度的判断与当前的心脏瓣膜病指南相匹配，对择期NCS术前进行处理的指征进行了详细说明，并更新了心脏瓣膜介入诊疗的内容。该章节亦新增了COVID-19的内容，提出感染COVID-19的患者如需接受择期NCS，应推迟至疾病与合并状况完全恢复后再进行手术。

在新增的NCS围手术期心血管并发症章节，新版指南增加了围手术期心肌梗死/心肌损伤、自发心肌梗死、Takotsubo综合征、急性心力衰竭、静脉血栓、心房颤动及卒中的相关诊断标准、鉴别诊断及处理建议，明确提出相关临床问题的处理建议。

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