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作者：广东省人民医院 广东省心血管病研究所 刘慧意
审校：广东省人民医院 广东省心血管病研究所 刘洋
房颤患者的心电图心室律突然变得规整，原因有以下几种：
①转为窦性心律，②转为房扑，③发生室性心动过速，④合并完全性房室传导阻滞，室性逸搏心律
房颤是临床常见的心律失常之一，显著增加卒中、心力衰竭（心衰）及死亡风险。近年来，房颤综合管理逐步获得国内外指南推崇，在改善房颤患者临床结局方面显示出重要价值。
《2020年欧洲心脏病学会房颤管理指南》指出，房颤综合管理适合所有房颤患者，并提出了简易的实施路径——房颤优化医疗（ABC，Atrial fibrillation Better Care）方案。
所有非瓣膜型房颤患者应使用CHA₂DS₂-VASc评分进行血栓栓塞风险的评估，评分1分的男性和2分的女性房颤患者应在权衡出血和获益的基础上考虑口服抗凝治疗（Ⅱa，B），≥2分的男性或≥3分的女性房颤患者应接受口服抗凝治疗（Ⅰ，A）。
在抗凝药物选择方面，非瓣膜型房颤患者优先考虑非维生素K依赖口服抗凝药（NOAC）（Ⅰ，A）；瓣膜型房颤（中、重度以上二尖瓣狭窄及二尖瓣机械瓣置换术后）患者口服抗凝目前只能使用华法林。
应用华法林抗凝时，应密切监测INR，并尽可能使INR保持在2.0~3.0，TTR≥70%；非瓣膜型房颤患者使用华法林期间，若TTR<70%，推荐更换为NOAC。
（1）对于左心耳电隔离后的房颤患者，可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件；
（2）对于CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的男性或≥3分的女性非瓣膜性房颤患者，具有下列情况之一：
①不适合长期规范抗凝治疗，如自发出血等；
②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生血栓栓塞事件；
③可行经皮左心耳封堵术预防血栓栓塞事件。
同步直流电复律是血流动力学不稳定房颤以及预激综合征旁路前传伴快速心室率房颤患者的首选，此外也适用于有症状的持续性或长程持续性房颤。
普罗帕酮用于无缺血性或结构性心脏病且心功能正常的房颤患者复律；对于缺血性和（或）结构性心脏病患者，胺碘酮可作为房颤的复律的首选药物。
导管消融是症状性阵发性房颤患者的一线治疗方法；合并左心室射血分数下降的房颤患者，若高度怀疑为心律失常性心肌病，可行导管消融以改善心功能；对具有心血管危险因素的1年内新诊断的房颤患者，应积极进行包括导管消融在内的早期节律控制策略。
长期心室率控制包括口服药物及房室结消融术后植入永久性起搏器。静息心率<110次/分是心室率控制的初始心率目标。β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫䓬）或地高辛可用于房颤患者心室率控制；当单一药物未能达到心室率控制目标时，可考虑联合药物治疗。
对于心室率快、症状明显，且药物治疗效果不佳，同时节律控制策略又不适合的患者可行房室结消融联合永久性起搏器植入以控制心室率；对于血流动力学不稳定或LVEF显著降低的患者，可考虑静脉使用胺碘酮以紧急控制心室率。
治疗心血管相关疾病时，若考虑预防房颤，推荐优先选择能够降低房颤发病风险的药物。生活方式干预包括控制体重、减少酒精和咖啡摄入、戒烟、保持睡眠和情绪稳定，保持适量运动。
严格控制血压水平，合并房颤的高血压患者血压应降至130/80 mmHg以下，以减少不良事件发生。所有房颤合并心衰的患者均应接受心衰标准治疗，推荐首选NOAC规范抗凝治疗。血糖控制可降低新发房颤及房颤复发风险，应按照目前糖尿病诊疗指南进行血糖管理。
ABC路径浅显易懂，使得房颤综合管理更容易在各级医疗机构及不同水平的专业医生中落地实施。房颤综合管理模式从更加宏观的视角去看待疾病，将既往“只见树木，不见森林”的以疾病为中心的相对狭隘视角，上升到把房颤视作个体健康因素中的一个环节，强调以患者为中心的整体危险因素管理。
患者女性，66岁，因“反复心悸1年余，加重1月”来我院就诊。患者自诉1年前开始无明显诱因发作心悸，每次持续2~3小时缓解，外院诊断阵发性房颤。最近1月发作较前频繁。既往高血压病史10年，2年前因冠心病植入1枚支架。查体：血压137/80 mmHg，心率80次/分，律不齐，未闻及杂音。
1.该患者的诊断是什么？
2.针对该疾病，患者还需要完善哪些辅助检查？
3.针对该疾病，患者的治疗策略是什么？
（中国医学论坛报原创文章，未经允许，不得转载）
「作者简介 」
住院医师 广东省人民医院、广东省心血管病研究所 在读博士
从事心脏电生理基础研究
广东省人民医院、广东省心血管病研究所心血管专业博士和博士后，起搏与电生理方向。
擅长各种心律失常和肥厚梗阻型心肌病等的介入治疗，对遗传性心律失常、心肌病和心源性猝死等有深入研究。
抗凝治疗是房颤管理中不可或缺的部分，但如何评估和选择最佳的抗凝策略是临床一大挑战，敬请期待明日心房颤动的抗凝策略评估，多表格清晰展示各类评分，不容错过！
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