糖皮质激素（GC）辅助治疗结核病的优势在于：非特异性抗炎和抗毒素作用，抑制病变区毛细血管扩张，降低其血管壁与细胞膜通透性，减少渗出和炎性细胞浸润；可以稳定细胞内溶酶体膜，保护线粒体，减轻充血、渗出和水肿，减轻机体对结核分枝杆菌的变态反应所致的免疫损伤，同时能缓解支气管痉挛，改善肺通气。

GC作为结核病的非病因治疗手段，必要时对结核性脑膜炎(tuberculous meningitis)、结核性心包炎、结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎等在应用强力有效抗结核药物的前提下提供GC辅助治疗。GC治疗方案应综合患者病情及药物特点制订，治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。所有感染性疾病使用GC皆应慎重并严格掌握适应证。

目前主张在达到治疗目的的情况下尽可能应用低剂量、短疗程，必要时使用大剂量。对急性期重症患者多采用较大剂量短疗程治疗，以求迅速控制炎症反应，改善症状。一般为泼尼松20~30 mg/d，或等效剂量甲泼尼龙16~24 mg/d，中毒症状严重或者为结核性脑膜炎时可使用长效制剂地塞米松10 mg/d，病情控制后逐渐减量，疗程1~3个月。尽量采用早晨一次性使用的方法，同时应用质子泵抑制剂和钙剂，以减少药物不良反应。

结核性脑膜炎是由结核分枝杆菌引起的一种脑膜非化脓性感染性疾病，约占结核病患者的0.6%~1.8%，占肺外结核病的5%~15%。结核分枝杆菌导致患者的相关细胞发生免疫反应，进而出现毒性反应与迟发型超敏反应，最终形成脑膜炎。结核性脑膜炎是最致命的结核病形式，治疗不及时可导致约50%的患者死亡或残疾。

实验室研究结果提示，基质金属蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9，MMP-9)和血管内皮生长因子A(vascular endothelial growth factor-A，VEGF-A)被认为在结核性脑膜炎血脑屏障的破坏中发挥了重要作用。GC可明显降低结核性脑膜炎患者脑脊液MMP-9的水平，也能抑制结核分枝杆菌诱导VEGF-A产生。GC是当前结核性脑膜炎中最广泛使用和研究的宿主导向治疗药物。主张早期在全身抗结核治疗基础上使用GC，目的是减少炎症渗出物，降低颅内压，减轻脑水肿，并能改善脑脊液循环，减少椎管粘连梗阻，预防脑积液与脑软化。

越南的一项对545例14岁以上的结核性脑膜炎患者进行的随机、双盲、安慰剂对照试验显示，地塞米松治疗与死亡风险降低相关(RR=0.69；95%CI：0.52~0.92；P=0.01)，且报告的严重不良事件(如重症肝炎)，地塞米松治疗组明显少于安慰剂组(0例 vs 8例，P=0.004)；报告的总不良事件，地塞米松治疗组较安慰剂组有明显差异(186例/274例 vs 214例/271例，P=0.005)。

在2016年的一项综述中，对7项研究及2项未发表的试验数据进行汇总分析发现，使用GC减少了25%的死亡风险(RR=0.75，95%CI：0.65~0.87；n=1337)。建议使用GC治疗结核性脑膜炎，并在开始治疗后的1个月内评估效果，以便在认为安全的情况下尽快减量治疗。

《2019中国中枢神经系统结核病诊疗指南》推荐中枢神经系统结核病患者，尤其是重症患者，以及抗结核治疗中出现矛盾现象、有脊髓压迫症状的患者接受GC辅助治疗。

临床上常用于辅助治疗结核性脑膜炎的GC剂型中，因氢化可的松为短效制剂，难以维持24 h相对稳定的药物浓度；而口服泼尼松，对于有呕吐症状的患者不能保证吸收；故地塞米松是最常用的药物，应用途径有静脉滴注、口服、鞘内注射。其生理作用强，持续时间长，对水电解质影响小，对脑水肿有独特疗效。

在剂量选择及减量方法上，应依病情酌情而定，剂量范围以10~20 mg为妥。因甲泼尼龙为中效制剂，脂溶性增高，透过细胞膜快，起效快，半衰期较地塞米松短，容易透过血脑屏障，目前越来越受到临床医生的重视，故常在急重症结核性脑膜炎恢复减量时选用。剂量及用法参考等效剂量地塞米松。

儿童结核性脑膜炎多见于3岁以内的婴幼儿，是儿童结核病中最严重的类型。因婴幼儿中枢神经系统发育不成熟，血脑屏障功能不完善，免疫功能低下，症状比成人严重，不及时治疗病死率较高。尽早合理应用GC，是抗结核药物有效的辅助治疗方法，但GC的剂量和疗程要适中。

GC在治疗结核性脑膜炎中的作用已经达成一致意见，但有关鞘内注射GC的利弊一直是结核性脑膜炎治疗中关注的热点问题。大部分文献结果提示，异烟肼与GC联合鞘内注射治疗方法有利于GC通过血脑屏障，直接提高药物在脑脊液(cerebrospinal fluid，CSF)中的浓度，提供高浓度杀菌环境，有效杀死CSF中的结核分枝杆菌，减少炎性渗出，降低病变部位血管通透性，防止脑软化、脑实质粘连，减少纤维组织增生及蛋白渗出。

国内外文献报道，结核性脑膜炎实施异烟肼联合地塞米松鞘内注射治疗能有效缩短症状恢复正常的时间，改善脑脊液各项指标，降低炎性水平，明显提高患者的生活质量，改善患者情绪，可作为结核性脑膜炎的重要治疗方法。但有其严格适应证：(1)颅内压较高，全身应用GC及甘露醇效果不明显，但不急需做侧脑室引流或没有做侧脑室引流条件的患者；(2)脑膜炎控制不理想、颅内压难以控制者；(3)CSF蛋白量>3.0g/L者。但目前仍缺乏较高等级的循证医学证据支持，另外，反复鞘内注射可能增加CSF感染风险也是鞘内注射GC治疗结核性脑膜炎没有得到广泛认可的原因之一。

本文节选自《糖皮质激素在结核病治疗中的合理应用专家共识》

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