病史摘要

年龄：51

性别：女

婚姻状况：已婚

生育状况：G2P2

现病史：2+年前（2017-05）因腰痛至成都军区医院就诊，行骨扫描：胸腰骶多个椎体、双侧肋骨及左侧骶髂关节代谢增高。 胸腹增强CT ：右乳外上象限肿块，多系乳腺癌，胸腰椎体及附件骨盆多发骨质破坏区，多系恶性骨肿瘤， 肝脏多发小囊肿。头颅MRI未示异常。2017-6-2右乳包块穿刺，病理示：查见浸润性导管癌,免疫组化：ER (+) 100%，PR(+) 60%，HER-2 (1+) ，Ki67 (+，12%)。 2017-5-27、 2017-6-20在CT引导下行椎体成形术(T11、 T12、L1 、L3、S1椎体 )。2017-06-14至2017-12-20予口服来曲唑，每28天输注唑来膦酸预防骨不良事件。复查CT右乳肿块较前缩小，MRI胸腰骶椎等骨转移无明显变化，疗效评价稳定。

既往史/家族史：无

入院检查

体格检查：右乳10点扪及约2.5厘米质硬包块，边界不清，可活动，双腋窝淋巴结及锁骨上淋巴结未扪及；心肺腹部（-）；腰背部疼痛

实验室检查：

影像学检查：

2017-5-25：胸腹增强CT：右乳包块，多发骨质破坏， 肝脏多发小囊肿。

入院诊断        

入院诊断：右乳浸润性导管癌多发骨转移cT2N0M1(Luminal  A型)

一线来曲唑治疗半年后：右乳肿块较前缩小，MRI示骨转移灶无明显变化

治疗方案-手术治疗

术前检查：

2017-11-29  乳腺彩超示：右乳9-10点钟乳头旁查见大小约25*17*20mm弱回声团块，

双侧腋窝淋巴结、双侧锁骨上下区未见异常长大淋巴结。

2017-11-29  腹部彩超示：肝内查见数个无回声结节，较大约1.4*1.4cm，边界清楚，

形态规则，内未见血流信号，肝脏囊肿。

2017-11-29  胸部平扫CT：右乳癌，并胸腰椎、胸骨及肋骨转移。肝脏多个低密度灶。

2017-12-15  乳腺X线摄影靶：右乳外上象限肿块，多系乳腺癌。

2017-12-15  头部CT扫描：颅内未见异常。

手术过程及病理检查结果：

2017-12-20 行右乳全切+右腋窝前哨淋巴结清扫

术后病理示：浸润性导管癌，II 级，2.8cm×2cm×1.5cm，切缘阴性，未侵及皮肤表皮，骨骼肌有受累。

前哨1、2均未见癌转移，前哨3淋巴结（1/2）枚查见癌转移。

（Miller-Payne分级系统）：3级

 免疫组化示：浸润性癌：ER（+，强，约95%）、PR（+，弱，约5%） Her-2（2+） ，FISH（-）， Ki-67阳性率约10% 。

术后治疗：术后继续口服来曲唑，每28天输注唑来膦酸。

疾病进展检查结果

术后3个月 第一次复查：肝脏多发转移；肝酶轻度升高，胆红素正常

化疗

一线内分泌治疗半年后原发灶手术，术后3月复查肝转移进展

一线解救化疗：

2018-4-9日开始第一周期TG（多西他赛+吉西他滨）方案化疗

第一周期方案化疗后患者IV度中性粒细胞降低

改行 T（多西他赛，75mg/m²）单药方案化疗。

2018-05-04至2018-8-24共完成5周期单药T化疗5周期，6周期化疗后疗效评价PR 。

化疗后复查

治疗方案-内分泌治疗：

二线内分泌维持治疗至今12个月

2018-09-12：氟维司群500mg肌肉注射，每月一次，首次给药后两周再给予500mg

2018-11-10：氟维司群 500mg +哌柏西利125mg Qd D1-21（28天一周期）+唑来膦酸每月一次 

安全性：用药前血常规，肝肾功、凝血功能均正常， 联合哌柏西利后第一周期出现IV度中性粒细胞下降，无发热，患者不愿减量，后续治疗I-II度中性粒细胞下降，考虑与哌柏西利相关。定期复查，肝肾功、凝血功能均正常。

骨转移病灶情况：

多次复查均提示胸腰椎及肋骨结节及片状高密度影

与前片比较，未见明显变化。

病例总结

一线内分泌治疗阶段：本患者为绝经后女性，初诊IV期，乳腺癌多发骨转移 Luminal A型，按照国内外指南，对于HR阳性，HER2阴性的晚期乳腺癌患者，单纯骨转移，无内脏危象的首选内分泌治疗，来延长生存和提高生活质量。首选第三代AI或氟维司群均可，因社保原因，和当时哌柏西利国内未上市，一线内分泌治疗选择了非甾体AI。（北美试验、TARGET试验等研究）

IV期患者是否原发灶手术：目前有争议，但近年来IV期患者原发灶手术比例逐年下降，需慎重选择合适患者。本例患者一线非甾体AI内分泌治疗半年左右疗效SD，因患者分子分型好，较年轻，内分泌治疗有效和手术意愿，行原发灶手术。

一线解救化疗：本例术后3月出现内脏转移（多发肝转移），考虑AI继发性耐药，同时有内脏危象，按照2019年CSCO指南，及时给予了以紫杉类为基础的两药联合化疗，因中性粒细胞IV度抑制，调整为紫杉类单药解救化疗，6周期后病灶明显缩小，达到PR。

二线内分泌维持：经有效解救化疗后，患者肿瘤负荷减轻，从内脏危象转为无内脏危象的内脏转移，骨转移。调整为氟维司群二线内分泌治疗2个月；哌柏西利国内上市后，根据PALOMA-3 研究，及时联合了哌柏西利内分泌靶向治疗，至今维持12个月，疗效SD，患者生活质量高。

结合本病例，从一线内分泌治疗到解救化疗，到二线内分泌治疗，其诊治较为规范，遵循晚期乳腺癌治疗原则。Luminal A型患者对内分泌治疗较敏感，即使出现了继发性耐药，肝脏多发转移，二线内分泌治疗氟维司群+哌柏西利仍然有效，至今维持12个月。而PALOMA-3 研究中，在内脏转移亚组的联合治疗组，中位PFS为8个月。

但本例不足之处：第一，患者多发肝囊肿，术前评估系腹部彩超，未做腹部增强CT，可能存在干扰和评估不足。晚期患者原发灶手术需慎重，选择合适患者，同时需要术前充分评估。第二，肝转移后没做肝脏转移灶的穿刺活检，AI半年耐药，对于未行内分泌治疗的Luminal A型患者进展较快。由于患者肝转移内脏危象需尽快化疗，来不及安排介入穿刺，而化疗后病灶明显缩小，治疗有效未再安排穿刺。

内分泌治疗对于晚期乳腺癌患者的意义 ：

对于HR阳性，HER2阴性的晚期乳腺癌患者，内分泌治疗非常重要，不但可以延长生存，还拥有更好的生活质量。内分泌治疗如果有效，其维持的时间较化疗更长。尤其是现在有了氟维司群，哌柏西利这些更好的药物，进入了AI⁺，氟维司群⁺的时代。选择合适的患者首选内分泌治疗，一线治疗尤为重要，有条件尽量给予最好的治疗。而维持治疗也非常重要，也需要尽量联合治疗逆转内分泌耐药，提高疗效。在内分泌一、二线以内联合治疗更好。而多线治疗，内分泌耐药后即使联合CDK4/6抑制剂，疗效也欠佳，可能错失最佳治疗机会。