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王宇明教授
西南大学附属公卫医院
上期回顾
【本期要点提示】
1. 全面了解临床中常见的肝功能检测模式。
2. 掌握肝脏进行性损伤标志物的临床意义。
3. 掌握肝功能Child-Pugh评分的临床应用。
多项肝功能指标的联合应用及临床意义
肝病有多种多样的表现。大多数患者在早期没有症状，甚至肝硬化患者也是如此。肝脏异常通常在由于其他原因进行的生化测试或影像学检查过程中偶然发现。肝脏异常也可以根据特定疾病的危险因素进行筛查来识别。肝功能失代偿，如肝衰竭、腹水或门静脉高压相关的胃肠道出血可能是慢性肝病的最初表现。随着技术的进步和自动化分析的可用性，常规进行的肝功能检测导致发现大量无症状的肝功能检测异常，这对诊断提出了重大挑战。
临床实践中发现了几种肝功能检测模式，包括：① 转氨酶水平升高，胆红素水平升高或不升高；② AP水平升高，胆红素水平升高或不升高；③ 转氨酶和碱性磷酸酶水平升高与胆红素水平升高或不与胆红素水平升高相结合；④ 胆红素水平升高；⑤ 慢性肝功能异常背景下的急性变化。在临床实践中，确定异常持续时间是鉴别诊断的第一步，因为急性和慢性（≥6个月）肝功能异常的原因可能不同，随后才是异常模式的确定。肝功能检查项目中没有一项有足够敏感性或特异性的单独检测来评估肝脏损伤的严重程度。即使是被认为金标准的肝组织活检，也有25%的抽样误差，可能导致评估不准确，因此，需要多指标联合应用进行评估。
肝脏进行性损伤的标志物
结合多项常规肝功能指标检查，当同时出现下列因素时，提示肝脏进行性的严重损伤：① AST＞ALT；② 血小板减少；③ AST与血小板之比（APRI）增高；④ GGT或ALP增高；⑤ AFP增高。
酶胆分离/酶疸分离
当肝细胞大块坏死，黄疸迅速加深，血清胆红素继续升高，ALT因生成耗竭反而下降。化验检查时出现黄疸指数上升，ALT下降，形成交叉曲线，称为“酶疸分离”或“酶胆分离”，它是肝衰竭特点之一。当出现这种现象时，往往提示病情正在恶化。
总之，对于肝病患者来说，只依赖实验室的生化学指标是很难及时准确评估其病情的变化，应根据多指标、多因素进行综合性的评估，还应结合患者的症状、体征、影像学检查及病理综合判断，可采用Child-Pugh评分（表1）对肝功能进行分级评估，便于临床诊治决策，才能更有效、及时准确制定临床治疗方案。
表1 肝功能Child-Pugh评分
本期习题
1. 试用自己的临床经验探讨肝功能指标的联合应用？
★欢迎在留言区写下您的答案，本次活动期间，积极参与互动的老师，将有机会获得惊喜礼物哦~
上期习题参考答案
问题1. 对于严重肝病，检查肝功能的目的是什么？
参考解析：对于严重肝病，检查肝功能的目的主要有：
① 观察病情发展变化，判断肝脏损害的严重性、疾病的转归及预后的预测；
② 辅助鉴别黄疸、确定黄疸的性质和病因，决定其治疗方针；
③ 了解肝实质和间质的病变程度；
④ 诊断或证实导致各种肝衰竭的特殊病因；
⑤ 了解全身性疾病，如感染病、心、肾、胃肠及内分泌代谢病等对肝脏的侵犯或影响；
⑥ 了解各种理化因子（包括药物和各种毒物）对肝脏的损害；
⑦ 判断药物等治疗的疗效，或对肝功能的影响；
⑧ 手术前测定肝功能，有助于评估手术的可能性和做好术前准备。
问题2. 试述临床上对BCAA/AAA的认识过程？
参考解析：不同程度的肝脏损伤引起血清氨基酸谱的变化也不相同。BCAA、AAA、BCAA/AAA比值及某些氨基酸水平与肝功能变化密切相关，可反映肝细胞炎症及坏死程度。
对于肝衰竭患者，氨基酸检测在肝衰竭应用中的意义体现在：
① 急性重型肝炎伴肝性脑病患者血清氨基酸谱的变化，表现为BCAA值正常或轻度降低，升高最显著的是苯丙氨酸、酪氨酸和蛋氨酸，BCAA/AAA比值显著降低，这主要系因血清中AAA明显增多。肝衰竭时这种氨基酸谱的改变，可能与坏死的肝细胞释放较多的BCAA入血，同时肌肉等组织对BCAA摄取增多有关。
② 慢性重型肝炎BCAA水平降低，AAA水平显著升高，BCAA/AAA比值明显下降。慢性重型肝炎患者血清AAA水平升高是胰高糖素血症和胰岛素/胰高糖素比值降低所致；BCAA水平降低是其在肝外组织分解增多所致，其机制可能是由胰高糖素血症所致。
③ 一些氨基酸如蛋氨酸、酪氨酸、苯丙氨酸等水平亦能反映肝细胞损害程度。
感谢西南大学附属公卫医院涂洋粟医生为本次活动精心准备的互动内容。
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