首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科  张震宇  瞿红

静脉血栓栓塞症（VTE），包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），而PE是术后患者猝死的重要原因。对于VTE，我们并不陌生，却一直没有引起足够重视。相对于西方国家已经形成的规范的VTE筛查与预防体系，我国近十年来才逐步揭开妇科盆腔手术后VTE的发病特点这层面纱。而《妇科手术后深静脉血栓形成及肺栓塞预防专家共识》[中华妇产科杂志，2017，52（10）:649-653]的发布，标志着我国妇科盆腔手术后VTE的筛查与预防无据可依状态的结束。

重视妇科术后VTE

西方国家报道，在没有采取预防措施的内科和外科患者中，DVT发病率高达10%~40%，而DVT继发的PE导致了40%的妇科手术后死亡事件。

我国2006年前报道的妇科盆腔手术后DVT的发生率仅为0.5%~6.78%，均为回顾性、针对有症状患者的小样本C级证据研究。

我们开展了妇科盆腔手术后VTE发病特点与预防的系列研究。早期针对无预防措施患者的小样本前瞻性研究发现，妇科手术后DVT的发生率为15.6%。随后的大样本的研究表明，妇科盆腔手术后DVT的发生率为9.6%，DVT患者中PE的发生率高达46%。

可见，妇科盆腔手术后DVT发生率远高于我们预期，必须引起足够重视，降低VTE的危害，确保手术安全。

了解VTE形成的危险因素，关注高危患者

VTE形成主要与静脉血管壁损伤、血流停滞或缓慢以及血液高凝状态有关。研究表明，患者年龄、罹患恶性肿瘤、静脉曲张、VTE病史、手术时长、制动时长、住院时间等诸多因素都与术后VTE形成有关。

然而，繁杂的原因有时会让我们茫然，到底哪些原因与术后VTE形成相关性更高？我国的证据显示，对于无预防措施的妇科手术患者，术后DVT的危险因素包括6个：年龄≥50岁、高血压、静脉曲张、手术时间≥3小时、术后卧床时间≥48小时、开腹手术。

重视VTE的筛查，降低致死性PE发生

DVT的传统诊断金标准是双下肢静脉造影（VG），但是VG是侵入性检查、价格昂贵，可引起静脉炎、感染、出血、血栓脱落和深静脉血栓形成，造影剂有过敏现象。加压血管超声（CUS）诊断DVT的敏感性为100%,特异性为97%，准确性97%，被誉为无创血管造影术，已取代静脉造影，成为下肢DVT诊断的金标准。而PE的诊断也有了更为简便、易于接受的检查方法，如CT肺动脉造影（CT-PA），超声心动图也可以通过肺动脉压力变化，间接提示PE的存在。这些无创的检查方式的出现，使VTE的筛查成为可能。

近2/3的DVT及PE患者并没有典型临床表现，术后筛查VTE十分必要。我国研究表明，术前DVT发生率为3%，其中60%合并PE，所以，术前筛查也不容忽视。PE诊断成本相对更高，只能在DVT患者中实施筛查，因此对DVT的筛查可以有效提高PE的诊断率。而且，对DVT的预防并非只降低DVT发生率，也明显降低PE的发生率。

现有预防措施虽然可以大幅度地降低术后DVT的发生，但是，并不能杜绝DVT的形成，由于DVT及继发PE所导致的严重危害，我们建议针对具有上述6项因素中一项及以上者进行围手术期筛查，筛查主要针对下肢DVT。根据研究，97.1%的盆腔术后DVT发生于术后1周内，中位时间为3.8±1.7天，故推荐于术后2~7天进行动态加压超声检查。罹患DVT者需要进行相关检查以除外PE，首选CTPA。

预防措施“因人而异”，提高预防效率

减少VTE的危害重在预防，基于风险分级的预防可以提高预防效率。Caprini评分是目前国际常用的VTE风险评估模型，根据危险因素和赋值计算总分，其危险度分级为低危（0~1分）、中危（2分）、高危（3~4分）和极高危（≥5分）。考虑到东西方人种特征、妇科疾病特点以及医学技术水平等存在差异，我们提出基于我国妇科手术数据的G-Caprini（Gynecological Caprini）评分，将上述6项危险因素每项赋值1分，根据积分之和，将患者分为4个风险等级（表），依据患者所处风险等级采取相应预防措施。

对于术后VTE预防，应建立良好的管理体系，医者与患者共同努力，手术时应补足体液、减少创伤、严密止血、尽可能缩短手术时间，必要时手术区域留置引流管，患者术后尽早下床活动，术后应尽可能不用止血药。

高危、极高危患者的预防尤其值得注意，机械和药物预防均可以降低DVT的发生率，但是药物预防降低幅度更大，PE发生率更低。

在采取预防措施之前，应先进行出血风险评估，对于无明显出血风险的高危组患者，建议首选药物预防；无明显出血的极高危组患者，建议机械与药物联合预防。肿瘤患者术后进行药物预防已得到认可，需要注意的是预防时间应充足，达到 4周。对于围术期下腔静脉滤器的应用，我们认为不应将其列为PE的常规预防措施。

本共识的特点

基于大量国内研究证据而制定的，符合我国人群特点  关于DVT的筛查与预防研究我国起步较晚，以往只能参考美国胸科医师学院（ACCP）及美国妇产科医师学院（ACOG）的相应指南，由于种族与生活习惯的差异，我国人群与西方高加索人群在VTE的发生特点及诊断技术方面存在差异，在VTE的预防方面，不宜照搬国外的经验与指南。近十年来，我们开展了妇科手术后VTE发病特点与预防的全面研究，本共识正是基于大量国内研究证据而制定的，符合我国人群特点。

G-Caprini风险评分系统体现了人群与手术部位的特征  关于DVT的风险评估，Caprini评分系统是西方国家广泛采用的评估系统。但是Caprini评分系统纳入风险因素多，评估过程较为繁琐；Caprini中证据来源主要为内科住院患者、骨科手术、普外科手术、泌尿外科患者，对妇科盆腔手术后人群适用性受到一定限制。根据我国妇科手术人群DVT发病特点对Caprini评分系统的修正而形成的G-Caprini风险评分系统，风险项目更加符合我国妇科手术人群，实施风险评估快速简便，易于临床推广应用。

本共识专注于接受妇科盆腔手术人群，易于推广使用  由于VTE为危及患者生命安全的严重手术并发症，近十年受到呼吸内科、血管外科的高度重视，外科系统也相继制定出版了我国的VTE防治指南，如《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》、《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》。由于疾病及手术特点差异，有必要制定更加符合妇科手术特点的防治规范。本共识仅推荐应用于接受妇科盆腔手术的患者，不推荐用于外阴小手术、宫腔镜手术的患者。

对于妇产科专业的医务人员来说，VTE是个陌生的疾病，但是VTE严重危害妇科手术患者的围手术期安全，必须引起我们足够的重视。PE导致的孕产妇死亡目前尚属待认识地带，我们应该对VTE在妇产科领域内的发病特点、诊断措施及预防策略进行深入研究、探索，不断丰富我们的临床证据，使本共识逐步完善。

（《中国医学论坛报》）