病史摘要

年龄：68

性别：女

婚姻状况：已婚

生育状况：已育，其他不详

主诉：确诊乳腺癌17年余，头晕2天。

现病史1：患者于入院前17年余，在无明显诱因情况下发现左乳出现一无痛性肿块，未予重视，于2002年2月肿块出现溃烂，但因未婚羞于就诊，致肿块逐渐增大，溃烂加深，并出现刺激性干咳时来院就诊。入院体检中发现左乳溃破，呈菜花状，糜烂，流脓，予胸部CT示：左乳腺癌 两肺转移，无手术指征。

现病史2：患者于2002年12月4日起来我科化疗，前后共18次。开始每月1次，共7次，后改为每2月1次，共10次，再间隔4月1次，方案：前IFO 1.0 qd*3天；美安0.4 0-4-8h*3天；表柔吡星60mg qd*3天；5-FU 500mg qd*3天;PYM 8mg d1，4，8，11;强的松 10mg tid*14天。后为：CTX 600mg d1，8;MTX 20mg d1，8;氟脲苷500mg d1,8；VDS 4mg d1，8;强的松 10mg tid*14天，末次为2006年5月10日，方案: CTX600mg d1,8;MTX20mg d1,8;盖诺30mgd1,8;氟脲苷500mgd1,8;强的松10mg tid*14。期间又行介入治疗5次，方案：MMC 8mg;DDP 60mg，化疗后咳嗽消失，左乳房溃烂愈合。期间又因周身不适，ECT示：胸椎转移，放疗15次，200GY/次。行上述治疗后无明显毒副反应，平日一直服用中成药抗癌。

现病史3：2007年10月患者常规复查时B超示：肝内低回声团，胸片：心肺膈未见明显异常，两侧肩胛骨下角骨质密度不均匀，于07年10月24日进一步查上腹部MRI：乳腺癌 肝、腰胸椎多发转移瘤，左肾上腺区胰尾后下方占位性病变，转移瘤可能大，为进一步治疗于07年11月1日起来我科开始静脉化疗，每月1次，共8次，末次08年7月17日，方案：择菲1.0D1，8，CTX400mgD1，8，盖诺20mgD1，8，PRED10mg tid×14D，化疗后无明显不适反应。

2008年8月29日、9月25日起再次行2疗程静脉化疗，用药：泽菲1.0 d1，8，盖诺 20mg d1，8，HCPT 10mg*5D，化疗后患者无不适主诉。2008年10月29日和12月5日更换方案后再次行静脉化疗，用药：艾素40mg，d1，8，艾恒150mg，2009年1月9日、2月11日再次行静脉化疗，方案：艾素40mgd1、8＋艾恒150mgd1+THP 40mg d1。化疗后无明显不适主诉。后间断行数次化疗，具体不详，长期门诊随访。2014年3月收治我科，2014-3-3胸部CT平扫+增强：1 左侧乳癌，伴肋骨、胸椎和肝脏多发转移； 2 两下肺胸膜下肺间质增厚。2014-0313上腹部MRI:1.肝脏多发转移瘤； 2.左侧肾上腺区肿块，转移瘤可能。考虑病情较前略有进展，2014年3月起每月予天晴依泰治疗骨转移1次，口服希罗达3粒 bid1疗程。

现病史4：2014年9月12日左胸壁穿刺病理：（左胸壁）纤维脂肪组织中见一上皮细胞巢，结合酶标提示乳腺导管上皮{ER个别（+），CK(+),GCDFP-15(+)，CD68（-）}，但因组织太少，肌上皮及基底膜标记无法显示（P63，SMA），并且上皮巢周维无纤维反应，难以明确乳腺癌复发。  免疫酶标：CK34BE12（+），CD34小血管（+），PR（-），C-erbB-2（-），Ki67：1%。 2014-09-25开始行口服化疗，方案：希罗达300mg bid po d1-21+甲地孕酮 早3Co qd po、晚4Co qd po。   

2014年11月25日入院拟行第三次希罗达口服化疗，但患者体力状态欠佳，并且肿瘤标志物上升，故予以暂停。予定期使用中成药鸦胆子等抗肿瘤治疗，经治疗后，肿瘤标志物均正常.

2017年10月患者出现乏力，CA15-3异常升高，胃纳差，无发热。复查颈部淋巴结：双侧颈部低回声团--转移性淋巴结可能。建议患者调整内分泌治疗方案，改用氟维斯群500mg/月肌肉注射治疗，首月2次。首次使用时间（2017年10月20日）。入院前2天出现头晕,肢体无力,乏力倦怠，无恶心呕吐，今为氟维斯群治疗，由门诊拟“ 左乳癌”收治入院。

既往史/家族史：有糖尿病史13年余，目前皮下注射胰岛素，口服二甲双胍、阿卡波糖，血糖控制尚可。有高血压病史7年余，服比索洛尔，血压控制稳定。脑出血后后遗症病史5年余，遗留左侧肢体肌力下降，行走不稳，生活尚自理。肾功能不全史3年，平素服用肾衰宁。否认慢性乙型肝炎病史；否认外伤史；预防接种史不详。否认输血史。否认食物、药物过敏史。

入院检查

体格检查：神清气促，全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结无肿大，胸廓对称，左乳皮肤橘皮样改变，色素沉着，见陈旧性疤痕，右乳正常。右肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，及细湿罗音。心率80次/分，律齐，全腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音(－)，双下肢无浮肿。

实验室检查：

肿瘤标志物CA15-3变化趋势：

患者初次入院时采集的影像学检查由于时间较长，系统更换而遗失，故采用CA15-3来体现病情的进展情况。

入院诊断

中医诊断：乳癌病 气血两虚型

西医诊断：乳腺癌 cTxNxM1（肺、骨、肝）Ⅳ期

治疗方案-内分泌治疗

2017年10月患者出现乏力，CA153异常升高，胃纳差，无发热。复查颈部淋巴结：双侧颈部低回声团——转移性淋巴结可能。

建议患者调整治疗方案，改用氟维斯群500mg/月肌肉注射治疗，首月2次。首次使用时间（2017年10月20日）。

疾病进展检查结果

病例总结

1.该患者自2002年发现转移性乳腺癌至2014年间一直采用静脉化疗、口服化疗及中成药的间歇综合治疗，2014年行末次化疗时自觉化疗不耐受，遂改用中成药鸦胆子等抗癌治疗

2.患者于2017年10月复查发现CA15-3升高，双侧颈部低回声团，考虑淋巴结转移，因此改用氟维司群进行内分泌治疗至今。其间除CA15-3升高外，没有发现其他转移灶，原来的肺、肝、骨转移灶相对稳定，用药之后效果较好。      

3.患者治疗方案的制订依据NCCN指南。

4.晚期乳腺癌患者的治疗在保证疗效的同时，更加注重患者的生存质量。对于本病例患者，病情进展较缓，且氟维司群前未经内分泌治疗，因此虽然该患者转移灶较多，但在氟维司群的控制下较好的延长了患者的生存期，同时极大的改善了患者的生存质量，使患者免于忍受化疗相对较多的毒副作用。