病史摘要

年龄：55岁

性别：女

婚姻状况：已婚

生育状况：G1P1

主诉：左乳肿物半年余

现病史：2007-08患者自诉可触及左乳肿物半年余，2007-08-10于我院行左乳癌根治术。为进一步诊治，就诊于我院门诊，门诊以“左乳癌术后 ”收入我科。患者神志清，精神可，饮食，睡眠无异常，大小便无明显变化，体重无明显增减。

既往史/家族史：无特殊

体格检查：一般状态良好，步入病房，神清语明，皮肤粘膜未见黄染，无出血点，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，未见肠型及蠕动波，肝区疼痛，反跳痛及肌紧张，移动性浊音（-），肝脾肋下未及，双下肢无水肿，活动自如，泌尿生殖系统未见异常，生理反射存在，病理反射未引出。左乳缺如，左胸壁可见一18cm术后疤痕，愈合良好。

实验室检查：无明显异常。

术后检查

术后病理：（左乳）浸润性导管癌I级，腋下淋巴结0/21.

免疫组化示：ER（-），PR（+），Her-2(-),Ki67(+)10%左右，

治疗：TE方案（盐酸表柔比星注射液（艾达生）（100mg  ivgtt) +多西他赛（多帕菲）（120mg ivgtt))，化疗6周期（2007.9.4-2008.1.16）。

第一次复发

检查：2018-06-14患者因自觉骨痛行全身骨扫描，核医学报告单示：全身骨骼显影清晰，结构对称，放射性分布不均，颅骨、双肩、胸骨、椎体、肋骨、四肢骨见多发、不规则异常性浓聚。多发骨代谢异常活跃，考虑多发骨转移瘤。考虑骨髓穿刺的困难程度，未行病理穿刺。

治疗：2018-07至2019-02口服来曲唑（2.5mg/次  1日/次）。

2019-2患者自感肝区不适半月余。

入院检查

影像学检查

2019-02-13超声示：肝多发实质占位（考虑M），胆胰未见明显异常，双锁上多发淋巴结肿大，双腋下未见肿大淋巴结。左乳缺如，右乳腺体增生（BI-RADS I类）。

2019-2-14行超声介入穿刺报告示（肝）见低分化癌，不除外转移来源。免疫组化示：ER（+）阳性细胞约占70%，染色强度为中，PR(-),HER-2(1+)，Ki67指数10%，p53（-），GATA3（+），GCOFP-15（-），GYP-3（-）。

2019-03-08CT示：肝实质内见多发类圆形异常密度影，边缘模糊，轻度强化，最大者大小约30*25mm,片中所及骨质弥漫性破坏，密度增高，纵隔及右侧腋下多发小淋巴结，最大者短径约9mm。考虑患者发生第二次进展，发生肝多发转移瘤，多发骨转移瘤。

入院诊断

左乳癌术后：肝转移、骨转移

治疗方案-内分泌治疗

现计划：2019-3-25给予患者派柏西利(125mg1次/日   po d1-d21)+氟维司群（0.5g IM首次按d1 、d15、d29予以治疗），之后每28天1次。

用药后2个月复查

2019-05-08CT示：

患者肝转移瘤肿物与2019-3-08相比较前缩小，最大者由30*25mm缩小至23*15mm ，且病灶数量也有所减少。

用药后7个月复查

2019-10-31CT示：       

患者肝转移瘤肿物与5-08相比进一步缩小，最大者由23*15mm缩小至19*12mm ，且病灶数目也进一步减少。

病例总结

晚期乳腺癌的治疗是一个复杂的过程，应综合考虑肿瘤本身、患者机体状态及现有治疗手段等多种因素。一般情况下，在发生转移后需要再次取病理，复核免疫组化类型，根据所得的病理类型给予正确的治疗。从该病例可以看出，患者的两次免疫组化结果并不完全一致，但二次病理激素受体为阳性，内分泌治疗有意义。

内脏危象的定义为：不但有内脏转移，而且还可通过症状和体征、实验室检查结果评估器官功能障碍的严重程度。患者虽然发生了内脏转移，但并不属于内脏危象，按指南推荐该患者仍适合内分泌治疗。患者一线内分泌治疗6个月后出现进展，出现继发性内分泌耐药，因此后续内分泌治疗应选择靶向联合内分泌治疗的方式。

MONALEESA3研究显示：对于绝经期后，既往接受过≦1线内分泌治疗的HR(+),HER(-)患者，氟维司群单药获益可达40个月，PFS可达9.3个月。对于单纯骨转移，无内脏危象的激素受体阳性患者，氟维司群为目前最优单药内分泌治疗药物。此外，氟维司群与其他内分泌药物联用显示出良好的治疗效果，近期研究显示它与CDK4/6联合PFS可达9.3个月，OS可达46.7个月。作为一种新的雌激素受体拮抗剂，氟维司群无论是单药治疗还是与其他药物联用，都可显示出良好的疗效。由于患者出现了内脏转移，根据患者病情及既往治疗，我们优先选择氟维司群与CDK4/6抑制剂联合治疗。