作者：严雪敏1 吴东1 吴晰1 徐蕙1 杨爱明1 韩显林2 游燕3

1 中国医学科学院 北京协和医院 消化内科

2 中国医学科学院 北京协和医院 基本外科

3 中国医学科学院 北京协和医院 病理科

现病史：

2015年9月，患者活动时无明显诱因出现突发头晕伴成形黑便，否认腹痛、腹胀、呕血、恶心、呕吐等不适。外院查粪便潜血（OB）阳性；血红蛋白（Hb）波动在50+g/L~70+g/L；急诊胃镜、结肠镜及胸片均未见明显异常；考虑消化道出血。予输血、止血、胃黏膜保护剂等对症治疗后，患者便色转黄，OB（-）。

2015年12月患者症状再发一次，血Hb 80+g/L，OB（+）,未行胃镜，按上消化道出血对症治疗后好转。此后患者无黑便，未行胃镜。

2019年4月，患者无明显诱因症状又发，否认其他伴随症状。

辅助检查：

便OB阳性，血Hb 120+g/L→94g/L。患者因之前胃镜检查无阳性发现，且感受不佳，强烈拒绝胃镜检查，但告知有幽门螺杆菌（H. pylori）感染。我院遂行消化道CT检查，在未见明显病变后，进一步完善磁控胶囊胃镜。结果发现“胃体黏膜皱襞有中断，可见IIa+IIc型黏膜病变，中央有结节，约2cm（图1）”考虑胃早癌（EGC）。次日完善放大胃镜，发现典型EGC影像（图2、3）。病理证实：低分化腺癌。超声胃镜提示“胃壁5层结构清晰，黏膜层增厚，黏膜下层完整。考虑EGC，未分化型”（图4）。

图1 磁控胶囊胃镜下胃体病变

a 远观 

b 近观

图2 放大胃镜下胃体病变（a远观，b近观）

图3 窄光谱+放大内镜下观察胃体病变，可见明显边界及微腺管开口异型

图4 超声内镜下提示病变局限于黏膜层

2019年6月外科为患者行胃大部切除术。术后病理：胃低分化腺癌（Lauren分型 弥漫型），多为印戒细胞癌，局限于黏膜层（图5），胃周淋巴结无转移。2020年10月，患者随诊无明显消化系统症状，无胃癌复发迹象；H pylori阴性。

图5 术后病理确实胃体病变为低分化腺癌

既往史：

2019年5月正规四联根除治疗1次。

个人史：

患者职业为编辑，2008年至2010年旅居非洲。否认烟酒史。月经婚育史、家族史无特殊。

体格检查：

未见明显异常。

消化道出血是临床常见病症，不明原因消化道出血流程（图6）。急性消化道出血仍需首选胃肠镜检查，并按流程按图索骥，多能明确病因。对于病情不紧急不严重者且畏惧常规消化道内镜检查的患者，无明显解剖异常及动力异常，经济条件允许时，目前还可以选择磁控胶囊胃镜检查。2012年至今，我国医学科学家们已循证证明在检查方面磁控胶囊胃镜与常规胃镜检查相当；且可以很好地发现胃早癌。

图6  不明原因消化道出血诊断指南推荐流程（2012年）

2017年，中国磁控胶囊胃镜临床应用专家共识（上海）认为，磁控胶囊胃镜适用于怀疑胃部疾病患者，包括健康管理（体检）和胃癌初步筛查，尤其适用于下列病症：1、需行胃镜检查，但不愿接受或不能耐受胃镜（包括无痛胃镜）检查者；2、健康管理（体检）人群的胃部检查；3、胃癌初筛；4、检测药物（如抗血小板药物、非类固醇类抗炎药等）相关性胃肠道黏膜损伤；5、部分胃部病变的复查或监测随访，如胃底静脉曲张、萎缩性胃炎、胃溃疡规范治疗后、胃息肉等；6、胃部分切除及内镜下微创治疗术后的复查随访；7、完成胃部检查后，尚可继续检查小肠，适应证参考小肠胶囊内镜临床应用指南。但需除外体内植入物情况，如有源置入物（起搏器、药物注射装置、人工耳蜗等）则不能做；无源置入物（血管支架、骨科置入物等）则可以做。同时要排查吞咽障碍、肠道狭窄、肠梗阻、腹部手术（毕Ⅱ式胃大部切除术后不建议做，其他可做）史，不建议孕妇行胶囊内镜检查。

此外，随诊发现胃低分化腺癌，特别是印戒细胞癌，外科手术治疗优于内镜黏膜下剥离术（ESD），此类患者，建议优先选择。同时，胃癌患者需要根除幽门螺杆菌。

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