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作者：首都医科大学宣武医院 马青峰
马青峰
在对急性缺血性卒中患者的治疗过程中，静脉溶栓治疗被广泛应用以恢复脑部血流，减少神经损伤。然而，对于正在服用口服抗凝药物（OACs）的患者，静脉溶栓的使用存在一定的风险和争议。我们总结了服用OACs的卒中患者静脉溶栓治疗的现状，并探讨了当前的指南推荐及其临床研究结果。
OACs主要包括直接口服抗凝剂（DOACs）和维生素K拮抗剂（VKAs）。根据统计，6.4%的缺血性卒中患者服用DOACs，6.1%服用VKAs；20%的房颤合并缺血性卒中患者使用DOACs，18%使用VKAs。随着时间推移，DOACs的使用比例逐年上升，而VKAs的使用逐渐减少。
当前指南对服用OACs的缺血性卒中患者的静脉溶栓治疗提出了详细的推荐和警示。对于血小板计数低于100000/mm³、国际标准化比率（INR）超过1.7、活化部分凝血酶时间超过40 s、凝血酶原时间超过15 s的患者，不建议使用静脉溶栓，因为其安全性和有效性尚不明确。若患者近期未服用抗凝药物，可以在获得凝血检查结果之前开始静脉溶栓治疗，但若INR高于1.7或凝血酶原时间异常升高，应立即停止给药。对于发病时间小于4.5 h且INR不高于1.7的急性缺血性卒中患者，建议进行静脉溶栓治疗；若INR超过1.7或无法确认凝血指标，则不建议进行静脉溶栓。对于发病时间小于4.5 h且在发病前48 h内使用非维生素K拮抗剂的患者，若抗Ⅹa因子活性低于0.5 U/ml或凝血酶时间低于60 s，可以考虑静脉溶栓；对于服用达比加群的患者，若在发病前48 h内使用，可以使用依达鲁珠单抗逆转抗凝效果后进行静脉溶栓。
一项涉及1752家医疗机构的研究显示，在发病前7 d内服用OACs的卒中患者与未服用OACs的患者相比，静脉溶栓后36 h内症状性颅内出血的发生率无显著差异（3.7%vs.3.2%）。两组患者的院内病死率也无显著差异（6.3%vs.4.9%）。在一项包括欧洲、亚洲、大洋洲64家医疗机构的研究中，发病前48 h内服用抗凝药的患者中，静脉溶栓后36 h内症状性颅内出血的发生率低于未服用OACs的患者（2.5%vs.4.1%；OR：0.57；95% CI：0.36~0.92）。然而，两组患者在90 d内功能独立的比例无显著差异。ARAIS研究评估了静脉溶栓联合阿加曲班与单纯静脉溶栓治疗的效果。结果显示，两组患者在90 d内功能独立的比例无显著差异（63.8%vs64.9%）。一项包含247 079例卒中患者的系统综述和Meta分析显示，OACs联合静脉溶栓与单纯静脉溶栓相比，症状性颅内出血、任意脑出血和严重系统性出血的发生率无显著差异。
由此可见，上述研究结果并未发现对服用OACs的卒中患者开展静脉溶栓治疗将显著提升出血事件的发生风险。尽管指南提供了详细的静脉溶栓适应证和禁忌证，但在实际的临床操作中仍存在一定偏差。例如，一些临床医生在未进行凝血指标检测或未逆转抗凝药物效果的情况下进行静脉溶栓治疗，与指南的建议不一致。这种超越指南的临床诊疗行为仍需进一步的研究来验证其安全性和有效性。
对于服用OACs的卒中患者，静脉溶栓治疗的使用需要慎重考虑患者的凝血状态和药物服用时间。虽然临床研究的数据结果与指南推荐有一定差异，但在遵循指南的基础上，根据具体情况进行个体化治疗仍然是保证治疗效果和安全性的关键。未来的研究应继续探讨OACs与静脉溶栓的最佳组合，以优化急性缺血性卒中的治疗策略。
来源：天坛会每日新闻
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