在南京国际博览中心召开的第四届呼吸危重症论坛中，“呼吸危重症相关专题（1）”论坛将于3月24日下午在南京202厅举行，共有6位专家在论坛中就这一话题进行精彩报告。本文为您介绍报告的主要内容。

·目标氧合：生的希望还是死亡之吻

报告者：上海交通大学医学院附属瑞金医院    刘嘉琳

氧气就是生命

吸入氧气成为一些呼吸系统疾病患者的治疗措施。1967年，有学者定义了成人呼吸窘迫综合征，后又将 其更名为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。这一以顽固性低氧为特点、死亡率极高的疾病备受世人关注，而氧疗正是治疗ARDS的基石。传统认为，患者需要达到的目标氧合是与正常人相仿，如PaO2达到89～100 mmHg，氧饱和度（SO2 ）达到95～97%。但对于这样的患者，到底需要达到怎样的目标氧合并没有明确的定论，缺乏充分的依据。

意外的死亡之吻

临床医师理所当然得给予患者充分的氧疗，同时一些研究还提示，低水平的氧合会恶化ARDS患者的认知和神经功能；增加早产儿的死亡率。因此这推动人们将目标氧合的设定越来越靠近100%，乃至部分患者呈现出高氧血症。但是，近期越来越多的研究发现，高浓度吸氧和高氧血症是机械通气危重患者的独立危险因素，也增加了心脏骤停患者的死亡率。这意外的死亡之吻让我们对激进的氧疗开始警惕。

穿过死亡，遇见重生

最近分别发表在《美国医学会杂志》和《美国呼吸和危重医学杂志》的两篇研究提示，对机械通气患者设定保守的目标氧合是安全、可行的，且可能降低ICU内患者的死亡率。目前相关研究正在进行中。越来越多的临床研究或将解答这生死的难题，帮助我们选择合适的人群，设定合理的目标氧合及精准实施氧疗，让我们在保证患者有效氧合的同时，避免激进氧疗所带来的危害。

·重症低氧血症与病理生理同行

报告者：山西医科大学第一医院    李爱民

低氧血症是呼吸科常见危重症之一，是指各种原因所致的动脉血氧分压低于同龄人正常下限。缺氧是指因各种原因导致机体组织供给或利用氧障碍引起细胞代谢、功能和形态结构异常变化的病理过程。提高对低氧血症、组织缺氧病理生理学的认识，及时采取有效，治疗措施是提高救治成功率的关键所在。

低氧血症和组织缺氧是各种病因导致肺通气/血流比（V/Q）失调、肺内动-静脉分流增加、弥散功能障碍、吸入气氧分压过低、肺泡通气不足、氧供/氧耗失衡引起混合静脉血氧下降、细胞摄取利用氧障碍等所致。

当组织缺氧时，机体宏观上可通过呼吸、循环、血液系统代偿性反应增加组织氧供。急性期肺血管收缩，改善V/Q失衡、过度通气改善动脉血氧分压（PaO2）、氧离曲线右移有利于释放氧。数周后红细胞数增加。在细胞水平，细胞内线粒体增加，细胞利用氧能力增强。腺苷三磷酸生成减少，无氧酵解增强。线粒体出现休眠样现象，对氧需求下降，增加了细胞对缺氧的耐受性。但当缺氧进一步加重时，红细胞过度增多而增加血流阻力；无氧酵解产生大量乳酸造成代谢性酸中毒，线粒体发生缺氧性损伤，摄取、利用氧能力降低。

纠正和治疗低氧血症和组织缺氧主要措施有病因治疗、吸氧、改善通气/血流比值失衡、正压机械通气，改善组织血流灌注，改善氧供[改善PaO2、血

红蛋白和心输出量]，降低氧耗（使用镇静药、镇痛药或肌肉松弛药、控制体温等）等，从而降低死亡率，改善预后。

·急性中毒临床处置：时间就是生命

报告者：武警后勤学院附属医院    李国强

中国居民死因调查显示，1979年至今，中毒和创伤是第5位死因，各种原因导致的中毒是三甲医院急诊的一个重要病种。

目前，国内医院基本无中毒专科医生，中毒类疾病的死亡率也居高不下，百草枯中毒在有的医院死亡率已降至50%以下，但多数综合医院死亡率仍达90%以上。

中毒临床处置基本原则：① 改变毒效学，对于临床有解毒剂的中毒，早期、个体化给予至关重要。② 改变毒代动力学学，临床绝大部分中毒无解毒剂，只能改变毒代动力学，包括减少毒物吸收（洗胃），促进毒物排泄（利尿、导泻、血液净化）。

临床常用的血液净化模式包括灌流、透析、连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）和血浆置换等。欧美以药物中毒为主，透析和CVVH是主要血液净化模式，我国以农药中毒为主，灌流是主要模式。由于中毒性疾病的散发、突发特点，国内外均缺乏随机对照研究，临床证据级别高的指南更是缺乏。血液净化治疗中毒尚存在较大争议，近年的部分指南对血液净化模式的推荐意见存在不一致和甚至冲突。在重症中毒患者中，不同血液净化模式治疗的可能实际效率有所差异，但时间就是生命，应充分利用各治疗模式的优点，改善患者预后。

呼吸衰竭是重症中毒最常见合并症，随着呼吸危重症的捆绑发展，血液净化、体外膜肺及机械通气等器官支持治疗水平迅速提高，重症中毒是呼吸危重症需要重视、不能放弃的一类疾病。

·肺移植围手术期管理：研精究微

报告者：中日医院    陈文慧

肺移植手术在器官移植中属于最复杂、高难的一类。肺脏允许的冷缺血时间短，缺血再灌注损伤严重。而且肺脏作为开放脏器，感染问题突出。此外，排异问题亦较为突出。患者在出现感染与排异时，往往难于鉴别。这些均是导致肺移植成功率低的原因。

因此，相对于其他实体器官移植，肺移植围手术期管理难度更大，需要一个包括呼吸与危重症医学科、胸外科、麻醉科、康复科等众多科室在内的高水平团队密切合作。

肺移植术后的管理是一项精细工作，是一个包含了呼吸支持、抗感染、抗排异、出入量管理、心律失常的处理、营养支持、肺康复、血糖控制、电解质平衡、心律失常的处理、胃肠道调节、肝肾功能的维护等诸多方面的管理的工作。

肺移植围手术期的感染尤其是突出问题，是影响患者围手术期生存的重要因素。围手术期耐药菌的感染、真菌感染都是致命的威胁。应该采取综合治疗方案，包括及时获取感染的病原学证据，采用准确的联合抗感染方案，做好充分的痰液引流（支气管镜吸痰），进行积极的营养支持等。

医路艰辛，需要我们“心怀热忱，目光冷峻，心思缜密，出手精细，持之以恒”。

·失能：危重患者康复需要面对的问题

报告者：北京大学第一医院    张红

失能（disability）是指因存在医学上可认定的身体或精神障碍而不能参与任何实质性、有收获的活动，持续、或预期持续≥12个月，失能甚至可导致死亡。

ICU患者死里逃生后常常很难回到先前的健康状态，长时间无法恢复工作，甚至不能保持生活自理，这对患者和家属都造成很大的困惑和精神、身体上的负担，这就是失能。ICU患者出现失能的比例远高于其他患者。医生、患者以及家人常把这种生活质量的下降归罪于重病后的必然结局，消极对待。其实这也是一种可预防的疾病，且这种疾病是获得性、而非退行性的，是可以康复的。

失能包括生理、心理、社会交往等多方法，其中最重要的是生理方面，因为活动受限，心理负担加重，社交往来减少，形成恶性循环。而重病后的活动受限，又称为ICU获得性无力（ICU-AW）。

ICU-AW是患者因重病出现的四肢无力综合征，又可进一步分为重病性多神经病、重病性肌病和混合性重病性神经肌肉病。该综合征在进入ICU数小时内即可发生，可导致机械通气时间延长，住院时间延长，死亡率升高；且该综合征也与生存者的长期功能障碍有关。早期诊断、早期开始康复治疗，可缩短机械通气时间，制定重病后的院内、外持续康复计划，可使更高比例的患者恢复到病前状态，甚至恢复工作。

治疗的改进使危重症生存率增加。但重病后幸存仅仅是个开始，认识失能，针对性进行康复训练、心理治疗，才能使危重患者达到真正意义上的康复。

·重症超声与重症呼吸的不解之缘

报告者：北京协和医院  王小亭

肺脏最突出的能力是使通过肺内的气流与血流达到匹配，从而发挥正常的呼吸功能。重症患者的呼吸问题往往同时涵盖肺本身（通气）与肺循环（血流）。当肺内的通气区域（如气管、支气管、肺泡）出现病变，或者肺内的循环系统（如肺动脉、肺毛细血管、肺静脉）出现病变，通气与血流则会失去在肺内的匹配，导致患者出现呼吸或循环衰竭。共存于胸腔内的肺脏与心脏是中心血流动力学的核心，心与肺、肺与心、（左）心与（右）心之间、相互匹配，才能满足外周组织对氧的需求。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是重症呼吸疾病的代表，但ARDS同时也是一种循环疾病，除了微血管损伤，ARDS患者合并急性肺心病的发生率可高达20%~60%。正是由于对ARDS病理生理认识的不断更新，ARDS的保护性通气策略已从单纯的容积保护、压力保护，进展为循环（右心）保护性通气策略。ARDS治疗的最新国际共识意见已提出，要对ARDS患者是否合并急性肺心病进行常规评估，制定不同的治疗策略。

重症超声除在肺部影像的发现与鉴别方面与肺CT有很好的一致性外，还可以同时对心脏、容量、血管、气道、胸腔等方面进行连续监测与评估，使得重症呼吸问题的病变位点更为清晰可见，真正体现重症呼吸中“肺部病变有多重，右心受累就有多重”与“通过监测评估心脏、治疗管理肺脏”理念的完美结合。同时，重症超声还能够进一步评估与预测患者对每一个干预手段与治疗行为的反应性。

重症超声与重症呼吸之间拥有不解之缘。