病例分享：刘登尧 新疆医科大学附属肿瘤医院 介入诊疗科

病例点评：李恩孝 西安交通大学第一附属医院 肿瘤内科

      肝癌起病隐匿，多数患者发现时已为中晚期。据国外Park JW学者统计，HCC全球性调查中，中国有8683例患者，超过半数发现时已是BCLC分期C期，仅有1/3患者发现时在A期及以下。对肝癌的非手术治疗，目前被公认为最常用方法之一是TACE，对于亚洲HCC患者，TACE可提高一年和三年生存率；全身治疗——TKI类药物索拉非尼可显著延长不可手术的晚期HCC生存时间。荟萃分析显示，TACE联合索拉非尼，可显著改善患者结局。本例肝恶性肿瘤患者通过局部联合全身治疗（TACE+索拉非尼+PD-1+抗病毒）后，AFP明显下且病情稳定，创造了晚期肝癌患者治疗新惊喜。

病例介绍

基本情况

石某，男性，62岁。“肝癌综合治疗5月余。”

现病史：2019-10临床诊断为：肝恶性肿瘤(IIIa期，BCLC C期 门脉右支受侵)，于2019-11-01行“肝动脉栓塞术+动脉注射化疗药物+肝动脉造影”，并同时联合口服索拉非尼靶向治疗，并接受信迪利单抗注射液免疫靶向治疗。

既往史：慢性丙型肝病史20余年，未接受抗病毒。

实验室检查：2019-10-29，白细胞计数 7.89×109/L，血红蛋白 203 g/L，血小板计数 88×109/L；凝血五项：D-二聚体 0.310 mg/L FEU，凝血酶原时间 11.6 sec；生化全项：总胆红素 23.3 umoL/L，白蛋白 48.40 g/L，谷丙转氨酶 9.0 IU/L，谷草转氨酶 17.0IU/L，尿素氮 4.93 mmoL/L，肌酐 49.00 umoL/L，钾 3.94 mmoL/L；AFP：35132.57ng/mL；丙型肝炎RNA测定: 3.54 ×105 copies/mL。

心电图检查：窦性心律。

      该病例是原发性肝癌IIIA期，BCLC C期（Child Pugh 5，A级），慢性丙型肝炎活动期。主治医生在治疗前充分评估的基础上依据HCV-RNA滴度水平给予了抗病毒药物Veplanat 500 mg po qd基础治疗，保障了后续抗肿瘤治疗措施的实施。

      一线治疗基于SHARP和ORIENTAL 2项研究选择了索拉非尼治疗，同时结合索拉非尼联合TACE治疗不可切除HCC文献复习，如OPTIMIS研究评估了真实世界中TACE治疗后是否联合索拉非尼对疗效的影响，来自全球24个国家的1650名患者的结果表明，在TACE的基础上早期使用索拉非尼可使33.9%的患者mOS延长4.0月。实际上越来越多的证据表明了TACE联合多靶点抗血管生成TKIs的有效性和可行性。TACE治疗物理性阻断肿瘤组织血供，必然导致肿瘤组织缺氧，激活HIF-a高表达诱导VEGF等一系列促血管生成因子分泌增加，从而诱导更多的肿瘤新生血管生成，促进残存肿瘤细胞增殖和转移。因此，TACE联合索拉非尼可以克服由于TACE不全栓塞导致的这一缺陷。

      同时主治医生又对HCC的免疫治疗给予了积极的考虑，目前虽然尚无ICIs联合TACE/索拉非尼的循证医学证据，但是基础研究表明TACE具有降低肿瘤组织内张力、改善肿瘤免疫微环境的作用。同时目前在研的一些靶向联合免疫研究的阶段性数据也表明了抗血管生成小分子TKI或大分子单抗与ICI的协同作用。

      基于以上的循证医学证据、临床经验和主治医生对HCC综合治疗现有手段的应用思路清晰、抓住了治疗的时机和节点、体现了全程管理的理念，使该病例获得了mCR的疗效，AFP由3513257 ng/mL降至1.41 ng/mL，同时对三种干预措施的不良反应处理良好，赢得了患者很好的依存性。

      病例重点突出、图标清晰、层次分明，只是在对肿瘤标志物水平展示时由动态时间-值曲线代替数据罗列显得会更清楚。而且通过这样一个个案，主治医生分享了非常有意义的经验——“深入学习解读指南，充分应用多学科，全程化管理和规范抗病毒治疗。”相信对大家有所帮助。

（本篇内容由李恩孝专家审校及点评） 

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