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高血压经典病例 | 海南省第三人民医院袁永程

2018-06-07作者：嘉莉经验

高血压

海南省第三人民医院袁永程

【病史】

1.患者，女性，41岁，起病急，病程。

2.主要表现：胸闷，头晕6天，加重两天。

3.既往史：有“高血压”病史6年，最高血压达200/100mmHg，服药牛黄降压丸，具体血压控制不详。有明确”脑梗死“病史。

【入院时情况及体格检查】

入院查体：T：36.6°C P：80次/分 BP：110/75mmHg

胸廓对称，无畸形，未见三凹征，呼吸平稳，双侧语颤正常，无皮下捻发感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗糙，未见及啰音。无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内约0.5cm处，心尖搏动无弥散。心界无扩大，心律80次/分，心律齐，未闻及心脏杂音，无心包摩擦音。腹部圆软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块，双下肢无水肿，

辅助检查：入院心电图：窦性心律，完全性有数支传导阻滞。

【生化检查】

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【影像学检查】

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【其他辅助检查】

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入院诊断：

1、不稳定型心绞痛诊断依据：1、患者，女，41岁，因”胸闷、头晕6天，加重2天“入院。2、双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗糙，未闻及啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内约0.5cm处，心尖搏动无弥散。心界无扩大，心律80次/分，心律齐，未闻及心脏杂音，无心包摩擦音。

2、高血压3级极高危诊断依据：有”高血压“病史数年，最高血压达200/100mmHg，可诊断。

3、脑梗死诊断依据：根据患者既往病史，可诊断。

鉴别诊断：

冠心病不稳定性心绞痛和急性心肌梗死相鉴别：二者均有胸痛，但急性心肌梗死胸痛程度更严重，持续时间更长（常超过半小时），且无明显诱因，经休息或含服硝酸甘油不能缓解，心电图可有多导联ST段弓背向上型抬高或明显ST段压低，心肌酶学或cTnI/cTNT升高，可以鉴别。

【治疗方案】

1、1级护理

2、低盐、低脂饮食

3、吸氧、心电、血压、心律、血氧饱和度监护、抗血小板、抗凝、控制血压、调脂、扩冠、降低心肌耗氧、改善冠脉循环及心肌代谢、稳定心电等对症支持治疗。

硝苯地平控释片30mg qd 琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg qd

瑞舒伐他汀钙片 10mg qd 硫酸氢氯吡格雷片75mg qd 阿司匹林肠溶片 200mg qn

4、必要时进行冠状动脉造影术准备，必要时行PTCA+STENT术

5、动态观察心电图及心肌酶变化

【病情进展】

通过药物治疗，病情稳定。

但血压仍偏高

调整治疗方案

调整琥珀酸美托洛尔缓释片至95mg qd

治疗后一般情况及辅助检查

查房，患者未诉明显不适查体未见明显异常。

【后续治疗方案】

患者要求出院，考虑患者病情稳定，症状较前明显好转，给予办理带药出院，嘱患者出院后继续规律服药，定期复查肝肾功能、血脂。出院带药：氯吡格雷片7mg，qd，瑞舒伐他汀钙片10mg，qd，硝苯地平控释片30mg，qd，美托洛尔缓释片47.5mg，qd。

【诊断及治疗方案解析】

2、高血压3级极高危诊断依据：有”高血压“病史数年，最高血压达200/100mmHg，可诊断。

3、脑梗死诊断依据：根据患者既往病史，可诊断。

故依据诊疗计划进行服药。达到与其治疗效果。

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