病史摘要

年龄：57岁

性别：女

婚姻状况：已婚

生育状况：G1P1

主诉：右乳癌术后近4年，胸椎转移放疗后2年余

现病史：患者2015-12-05体检时发现右乳肿块，无压痛，质地较硬，活动度差，2015-12-06就诊于芜湖二院甲乳外科，乳腺钼靶：右乳头尾位片内侧团装致密影（BI-RADS：4C类）双侧良性钙化（BI-RADS：2类）.乳腺全容积扫描：1、右侧乳腺低回声团块，BI-RADS 5类，左侧乳腺小叶增生，BI-RADS 2类2、右侧腋窝淋巴结增大，左侧腋窝淋巴结可见。检查提示无明显手术禁忌，于2015-12-08在全麻下行“右乳癌改良根治术+前哨淋巴结活检术”，术后顺利恢复。术后病理示：一、第一次送检：（右乳）浸润性癌，癌灶大小），右乳浸润性癌，乳头、基底切缘均未见癌浸润，原手术残腔未见癌残留，其余各象限乳腺均未2cm*1.5cm*1cm，未见明显脉管及神经侵犯。二、第二次送检：（前哨淋巴结）淋巴结未见癌转移（0/1见癌浸润。腋窝淋巴结未见癌转移（0/17）。免疫组化：ER（75%+++），PR（80%+++），p53（+），CerBb-2（+），EGFR（-），E-cadherin（++），CK5/6（-），p120（膜+），Ki67（60%+）。结合免疫表型，符合（右乳）浸润性导管癌，Ⅱ级。术后恢复良好。2015-12-25开始予以“CEF（表阿霉素170mg，环磷酰胺1.1g，5-Fu 750mg）”方案化疗一程，患者出现严重消化道反应，后更换为“多柔比星脂质体40mg，环磷酰胺1.1g，5-FU750mg”化疗五程，共行化疗六周期，末次化疗时间为2016-04-08。后一直口服“他莫昔芬”内分泌治疗，定期复查。

2017-04-18全身骨扫描示：第12胸椎骨质代谢轻度异常活跃，考虑肿瘤骨转移可能性大，建议定期复查，后完善胸椎MRI检查提示胸12椎体骨质异常信号，结合病史考虑骨转移瘤。予以行放疗PTV30Gy/3.0Gy/10F，后定期随访并予以“唑来膦酸”对症处理。后更换内分泌药物为“来曲唑片”口服。2018-03-29芜湖二院复查骨扫描示：第12胸椎骨质代谢活跃程度明显减低，右侧第6肋腋段及第四腰椎棘突为新增病灶，建议定期复查，予以再次调整内分泌治疗药物为“他莫昔芬片+依西美坦”内分泌治疗。2018-06查盆腔MRI平扫提示左髋臼后柱异常信号，转移可能；腰骶椎MRI平扫示：胸12椎体、腰3棘突及骶椎多发异常信号，考虑骨转移，腰1椎体骨质信号异常，骨髓抑制可能。后于6-22行姑息性骨放疗。2018-12-25再次颈椎MRI示：结合病史考虑：颈3椎体骨转移。胸椎MRI示：胸12、腰3椎体、腰4棘突及骶1椎体多发骨转移伴胸12椎体病理性骨折。胸部CT平扫示：右侧乳腺切除术后、右肺中叶及左肺下叶小结节，转移可能，随访右肺下叶少许纤维灶；胸骨体、部分胸椎及右侧肋骨骨质异常，转移待排，建议核素检查。

2018-12-26复查骨扫描示：全身多处骨骼骨质代谢活跃，考虑骨转移瘤，建议定期复查。肝脏B超示：肝脏多发实性占位，考虑转移癌。2019年01月15日于我科CT引导下行肝穿刺活检术，病理回示证实腺癌组织，（肝穿刺标本）（原病理号20190352）免疫组化标记结果：ER95%+，PR-，Her-2++，CK5/6-，Ki-67（45%+），E-cad++。“肝穿活检标本”示：结合病史及免疫组化标记，提示乳腺癌肝转移改变。2019.1.28/2019.2.21/2019.03.15/2019.04.09日于我科行“ 多西他赛+卡培他滨片”化疗四程，过程顺利。2019.04.27日复查胸腹部CT提示病情稳定，2019.4.30、2019.5.23日行“多西他赛+卡培他滨片”化疗二程，过程顺利。2019-06-15日行系统复查评价病情稳定，后行单药“卡培他滨片”维持治疗一程。2019-07-06开始行“氟维司群”内分泌治疗。期间出现肝功能损伤，保肝处理后恢复正常。现患者为求进一步治疗入住我科，病程中患者精神尚可，咳嗽咳痰时作，偶有头昏不适，乏力不适，无发热、寒战，有鼻塞、流涕，咽痒不适，无腹痛腹泻，纳可，夜寐欠佳，大便干结难解，小便尚调，近期体重无明显减轻。

既往史/家族史：

既往“高血压”病史10余年，平素口服“苯磺酸氨氯地平片5mg po qd”，自诉血压控制尚可；既往“2型糖尿病”病史，目前使用“瑞格列奈片1mg po tid”，血糖控制尚可；10年前行“甲状腺腺瘤切除术”；否认家族遗传病史，否认药、食物过敏史，否认糖尿病、慢性消化道病史，否认肝炎、结核等传染病史。无疫区、疫水接触史。

入院诊断

中医诊断：疾病诊断：乳癌病

证候诊断：肝郁气滞

西医诊断：

1.右乳癌术后伴肺、骨、肝多发转移（T1N0M1，Ⅳ期）

2.高血压病2级

3.2型糖尿病

入院检查

诊疗经过

肝占位穿刺病理结果：（肝穿刺标本）（原病理号20190352）免疫组化标记结果：ER95%+，PR-，Her-2++，CK5/6-，Ki-67（45%+），E-cad++。“肝穿活检标本”示：结合病史及免疫组化标记，提示乳腺癌肝转移改变。

第一阶段治疗方案-化疗：

 2019.1.28、2019.2.21、2019.03.15、2019.04.09日于我科行“ 多西他赛+卡培他滨片”化疗四周期；

2019.4.30、2019.5.23日行“多西他赛+卡培他滨片”化疗二周期；

2019.06.14口服“卡培他滨片”一周期。

CT检查 

患者因外周血管条件极差，CT检查造影剂无法注射，检查失败，重新完善MRI检查：

病例总结

2015-12-08在芜湖二院全麻下行“右乳癌改良根治术+前哨淋巴结活检术”，术后病理示：一、第一次送检：（右乳）浸润性癌。免疫组化：ER（75%+++），PR（80%+++），p53（+），CerBb-2（+），EGFR（-），E-cadherin（++），CK5/6（-），p120（膜+），Ki67（60%+）。结合免疫表型，符合（右乳）浸润性导管癌，Ⅱ级。

术后治疗：

1）、2015-12-25：CEF（表阿霉素170mg，环磷酰胺1.1g，5-Fu 750mg）”方案化疗一程，患者出现严重消化道反应，后更换为“多柔比星脂质体40mg，环磷酰胺1.1g，5-FU750mg”化疗五程，共行化疗六周期，末次化疗时间为2016-04-08。后一直口服“他莫昔芬”内分泌治疗。

2）、2017-04-18全身骨扫描示：第12胸椎骨质代谢轻度异常活跃，考虑肿瘤骨转移可能性大，胸椎MRI检查提示胸12椎体骨质异常信号，结合病史考虑骨转移瘤。予以行放疗PTV30Gy/3.0Gy/10F。后更换内分泌药物为“来曲唑片”口服。

3）、2018-03-29芜湖二院复查骨扫描示：第12胸椎骨质代谢活跃程度明显减低，右侧第6肋腋段及第四腰椎棘突为新增病灶，建议定期复查，再次调整内分泌治疗药物为“他莫昔芬片+依西美坦”内分泌治疗。

4）、2018-06查盆腔MRI平扫提示左髋臼后柱异常信号，转移可能；腰骶椎MRI平扫示：胸12椎体、腰3棘突及骶椎多发异常信号，考虑骨转移，腰1椎体骨质信号异常，骨髓抑制可能。后于6-22行姑息性骨放疗。

5）。2019-01-15肝穿刺活检，病理回示证实腺癌组织，（肝穿刺标本）（原病理号20190352）免疫组化标记结果：ER95%+，PR-，Her-2++，CK5/6-，Ki-67（45%+），E-cad++。“肝穿活检标本”示：结合病史及免疫组化标记，提示乳腺癌肝转移改变。

6）、2019.01月开始行“ 多西他赛+卡培他滨片”化疗六程，末次化疗时间：2019-05-23。

7）、2019-07-06开始行“氟维司群500mg”内分泌治疗至今。

该患者既往病程中尝试化疗、化疗后口服“他莫昔芬”内分泌治疗，后因病情进展，尝试“来曲唑片”依西美坦”等内分泌治疗。近年来阿那曲唑、来曲唑、依西美坦等药物在乳腺癌辅助内分泌治疗中的作用和地位得到了明确的肯定。激素受体阳性的患者的后续治疗可以选择内分泌治疗作为维持手段。

氟维司群在中国实施双盲、随机的研究比较了氟维司群250mg与阿那曲唑1mg治疗后绝经后ER阳性晚期BC妇女的疗效，研究表明氟维司群250mg与阿那曲唑1mg的疗效相似；另一项研究CONFIRM研究和FIRST研究对氟维司群的最佳给药剂量进行了探索，结果表明接受500mg剂量的患者相比于接受250mg剂量的患者，在临床疗效上数值显示有优越性，但没有限制统计学意义，但总体生存改善方面于趋势，最重要是主要研究终点中位至进展时间TTP显著延长，而且有明显统计学意义。

氟维司群为一类新的雌激素受体拮抗剂，是雌激素受体下调剂类抗乳腺癌治疗药物，本品用于抗雌激素疗法治疗后无效，病情进展或激素受体呈阳性的绝经后女性转移性乳腺癌的治疗，用法500Mg/月，氟维司群为选择性雌激素受体降解物，可通过诱导雌激素受体降解阻断雌激素受体功能，2016年2月获批联合帕搏西林治疗激素受体阳性HER2阴性内分泌治疗后进展的晚期或转移性乳腺癌患者。