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NEJM：难治性严重抑郁症，氯胺酮不次于电休克疗法

2023-07-20作者：论坛报沐雨资讯

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作者：首都医科大学附属北京天坛医院杨中华

重度抑郁障碍是全球残疾的主要原因，估计影响美国2100万成年人。尽管抗抑郁药广泛可用，但超过三分之一的患者的抗抑郁药效果并不理想。难治性重度抑郁症通常指对两种或两种以上适当的抗抑郁药反应不佳的抑郁症。

电休克疗法（Electroconvulsive therapy，ECT）作为治疗难治性严重抑郁症最有效、最快速的策略之一，已有近80年的历史。ECT的进步，包括患者在短暂全身麻醉下给药、放置单侧电极和精细的癫痫诱发技术，如超短脉冲刺激，这样ECT可以作为门诊手术。然而，由于使用率受限、社会污名化以及对认知障碍不良影响的担忧，ECT仍未得到充分利用。

氯胺酮是一种NMDA受体拮抗剂，已被美国食品药品监督管理局批准为镇静、镇痛和全身麻醉剂。在过去的二十年里，发现以亚麻醉剂量（0.5mg/kg）静脉注射氯胺酮对患有严重抑郁障碍和难治性严重抑郁的患者具有快速抗抑郁作用，越来越多地用于难治性严重抑郁症。氯胺酮对患者来说是一种有吸引力的替代品，因为它不需要全身麻醉，也与记忆障碍无关。然而，氯胺酮是一种可能被滥用的Ⅲ类药物。因为氯胺酮治疗会导致感知和思维的短暂变化，它主要用于没有精神病特征的难治性重度抑郁症患者。还有人担心氯胺酮是否与ECT一样有效。

2023年6月，美国的A. Anand等在NEJM上公布了ELEKT-D试验结果，旨在确定氯胺酮在治疗难治性重度抑郁症（非精神病）方面是否不劣于ECT。

ELEKT-D为开放标签、随机、非劣效性试验，纳入了因难治性重度抑郁症而转诊至ECT诊所的非精神病患者，按照1:1的比例随机接受氯胺酮或ECT治疗。在3周治疗期，ECT组患者每周接受三次ECT治疗，氯胺酮组每周接受两次氯胺酮治疗（40分钟内，0.5 mg/kg）。主要结局指标为对治疗的反应性（即，16项Quick Inventory of Depressive Symptomatology–Self-Report得分比基线下降≥50%）（译者注：该研究采用非双盲和自评价，结果会受到影响？比如患者更愿意接受氯胺酮，所以容易高估氯胺酮的疗效）。非劣效性界值为-10%。

5个临床中心共有403名患者接受了随机分组；200名患者被分配到氯胺酮组，203名患者被分到ECT组。38名患者在治疗前退出试验，最终195名患者分配氯胺酮治疗，170名患者分配ECT治疗。氯胺酮组和ECT组有反应的患者比例分别为55.4%和41.2%（差异为14.2个百分点；95%置信区间为3.9至24.2；氯胺酮对ECT的非劣效性P<0.001）。治疗3周后，ECT与回忆的减少有关，随访期间逐渐恢复。两个试验组患者报告的生活质量改善情况相似。ECT与肌肉骨骼不良反应有关，而氯胺酮与分裂（dissociation）有关。

最终作者认为，对于难治性严重抑郁症（非精神病），氯胺酮不次于电休克疗法。

来源：脑血管病及重症文献导读

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